Zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
W tytule dokumentu należy wpisać "Zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego". Następnie należy wpisać aktualną datę. W kolejnym polu należy podać imię i nazwisko osoby wyrażającej zgodę. Poniżej należy wpisać adres zamieszkania osoby wyrażającej zgodę. W polu stanowisko należy wpisać stanowisko osoby lub instytucji, do której kierowana jest zgoda, na przykład "Ordynator". W polu instytucja należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowana jest zgoda, na przykład "Szpital Psychiatryczny im. Jana Nowaka". W polu adres należy wpisać adres instytucji. W treści zgody należy wpisać stopień pokrewieństwa osoby wyrażającej zgodę z małoletnim, na przykład "matka", "ojciec", "opiekun prawny". Następnie należy wpisać imię małoletniego. W kolejnym polu należy wpisać datę urodzenia małoletniego. Poniżej należy wpisać adres zamieszkania małoletniego. Następnie należy ponownie wpisać stopień pokrewieństwa osoby wyrażającej zgodę z małoletnim. W kolejnych polach należy wpisać imiona rodziców/opiekunów prawnych małoletniego oraz nazwisko rodowe matki. W polu czynność należy dokładnie określić, na jaką czynność wyrażana jest zgoda, na przykład "przyjęcie do szpitala psychiatrycznego w celu diagnostyki i leczenia". Opcjonalnie można dodać tekst dotyczący sytuacji rodzinnej lub opiekuńczej, na przykład informacje o innych opiekunach lub szczególnych okolicznościach. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem osoby wyrażającej zgodę.
- Dane
adres, czynność, data, data urodzenia, imię, instytucja, nazwisko, opcjonalny tekst dotyczący sytuacji rodzinnej/opiekuńczej, stanowisko, stopień pokrewieństwa
Zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego dla małoletniego pacjenta, wyrażona przez opiekunów prawnie ustalonych. Dokument zawiera informacje dotyczące danych personalnych pacjenta oraz zgodę na określoną czynność medyczną. Oświadczenie składa się z kilku kluczowych elementów, które mają zapewnić zgodność procedur z wymogami prawa.
[TYTUŁ DOKUMENTU]
[DATA] r.
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]
[STANOWISKO]
[INSTYTUCJA]
w [ADRES]
Oświadczam, że jako [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] małoletniego/ej [IMIĘ], urodzonego/ej dnia [DATA] r. w [ADRES], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] małż. [NAZWISKO], wyrażam zgodę na [CZYNNOŚĆ].
[OPCJONALNY TEKST DOTYCZĄCY SYTUACJI RODZINNEJ/OPIEKUŃCZEJ]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Zgoda na przyjęcie osoby niepełnoletniej do szpitala psychiatrycznego, wyrażona przez opiekunów prawnie ustalonych. Dokument potwierdza zgodę na określoną czynność i jest ważny dla zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej podopiecznemu.