Protokół pobrania krwi do badania

Prawo: medyczne
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru załącznika. Następnie należy wpisać datę i godzinę sporządzenia protokołu oraz adres, w którym został sporządzony. W kolejnym kroku należy uzupełnić imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół, jej stanowisko, stopień wojskowy oraz nazwę firmy, jeśli dotyczy. Należy podać podstawę prawną pobrania krwi oraz sygnaturę i opis podmiotu wydającego polecenie/zlecenie. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby badanej, jej stopień wojskowy oraz dane dokumentu tożsamości (nazwa, seria, numer, organ wydający). Należy podać adres miejsca pobrania krwi oraz przyczynę pobrania krwi (odmowa, żądanie, brak możliwości wykonania jakiejś czynności). W sekcji "Wywiad - Obserwacje" należy uzupełnić dane dotyczące stanu badanego, ewentualnych obrażeń, informacji o zażyciu substancji, chorobach, stanie skóry, wymiotach, ubiorze, mowie, nastroju, budowie ciała, wzroście, wadze, wieku, płci, tętnie, źrenicach, chodzie, podnoszeniu przedmiotów, objawie Romberga, próbie palec-nos, orientacji oraz zapachu alkoholu z ust. Na podstawie obserwacji należy określić, czy badany jest pod wpływem substancji. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi należy podać powód. W sekcji "Zabieg pobrania krwi" należy wpisać imię i nazwisko osoby, od której pobrano krew, jej PESEL lub dane dokumentu tożsamości, nazwę jednostki lub firmy, imię i nazwisko osoby pobierającej krew, datę, godzinę i miejsce pobrania krwi, środek użyty do odkażenia skóry oraz numer kontrolny fiolki i pakietu. W sekcji "Przekazanie próbki do badań" należy wpisać miejsce i cel przekazania próbki. Na koniec należy umieścić podpisy i pieczęcie osób biorących udział w procedurze oraz treść pouczenia. Należy pamiętać o skreśleniu lub usunięciu niepotrzebnych informacji oznaczonych gwiazdką.
Dane: adres, cel przekazania, choroby, czynność, data, firma, godzina, ilość, imię, kolor skóry, miejsce, miejsce przekazania, nazwa jednostki, nazwisko, numer, numer dokumentu, numer kontrolny, objaw romberga, opis budowy ciała, opis chodu, opis mowy, opis nastroju, opis obrażeń, opis podmiotu, opis podnoszenia, opis tętna, opis wymiotów, opis źrenic, organ wydający dokument, orientacja, pesel, podstawa prawna, powód odstąpienia, próba palec-nos, płeć, reakcja źrenic, stan, stan ubrania, stanowisko, substancja, sygnatura, treść pouczenia, tętno, waga, wiek, wzrost, zapach alkoholu, środek

Protokół pobrania krwi do badania jest dokumentem zawierającym szczegółowy opis procedury pobrania krwi w celu przeprowadzenia analiz. Dokument zawiera informacje dotyczące podmiotów zaangażowanych w zabieg, wywiad lekarski, obserwacje fizyczne, wyniki badań oraz kolejne etapy procedury. Zawiera również formularze do wypełnienia oraz pouczenia dla badanego. Dokument ten stanowi ważne narzędzie w procesie diagnostycznym i postępowaniu medycznym.

Załącznik nr [NUMER]

[DATA] dnia [DATA] godz. [GODZINA][ADRES] [DATA]

PROTOKÓŁ

z zabiegu pobrania / nie pobrania krwi*) do badania

[IMIĘ] [NAZWISKO],(stanowisko służbowe, stopień wojskowy, imię i nazwisko [STANOWISKO]) / stopień wojskowy, [IMIĘ] [NAZWISKO]oraz [FIRMA] *) wykonującego polecenie/zlecenie*) wykonania badania)

działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], zgodnie z otrzymanympoleceniem*)/zleceniem[SYGNATURA](określenie podmiotu, [OPIS PODMIOTU])

wykonania badania w celu ustalenia w organizmie zawartości [SUBSTANCJA]:[IMIĘ] [NAZWISKO](stopień wojskowy, imię i nazwisko badanego)

legitymującego się dokumentem:[SYGNATURA](nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument)

doprowadził badanego do [ADRES](nazwa i adres [MIEJSCE])

celem dokonania pobrania krwi w związku z*): a) odmową [CZYNNOŚĆ] *); b) żądaniem [CZYNNOŚĆ] *); c) brakiem możliwości [CZYNNOŚĆ] *.

I. WYWIAD – OBSERWACJE**)

1. Badany [IMIĘ] [NAZWISKO] (stopień wojskowy, imię i nazwisko badanego)

a) przytomny, b) nieprzytomny, c) zamroczony, d) inny stan: [STAN]*

2. Stwierdzone obrażenia u badanego, mogące mieć wpływ na stan stwierdzony w pkt 1 [OPIS OBRAŻEŃ]

3. Badany podaje, że: nie [CZYNNOŚĆ]/[CZYNNOŚĆ]*): [SUBSTANCJA]

w ilości [ILOŚĆ] dnia [DATA] o godz. [GODZINA] na czczo/przy posiłku*)

4. Badany podaje, że cierpi na choroby ogólnoustrojowe (jakie?) [CHOROBY]

5. Skóra twarzy: blada/normalna/czerwona/(inna, jaka?)*) [KOLOR SKÓRY]

6. Wymioty lub ślady wymiotów (podać umiejscowienie) [OPIS WYMIOTÓW]

7. Ubranie: w porządku/w nieładzie*) [STAN UBRANIA]

8. Mowa: wyraźna/niewyraźna/ bełkot*)[OPIS MOWY]

9. Nastrój i zachowanie: wesoły/gadatliwy/awanturniczy/spokojny/małomówny/przygnębiony/ (inny, jaki?)*) [OPIS NASTROJU]

10. Budowa ciała: prawidłowa/nieprawidłowa/słaba/mocna*) [OPIS BUDOWY CIAŁA]

11. Wzrost [WZROST]

12. Waga [WAGA]

13. Wiek [WIEK]

14. Płeć [PŁEĆ]

15. Tętno [TĘTNO] miarowe/niemiarowe/przyspieszone/zwolnione/(inne, jakie)*) [OPIS TĘTNA]

16. Źrenice: normalne/szerokie/wąskie/(inne, jakie?)*) [OPIS ŹRENIC]

17. Reakcja źrenic na światło [REAKCJA ŹRENIC]

18. Chód: pewny/niepewny/zatacza się*)[OPIS CHODU]

19. Podnoszenie przedmiotów z ziemi: pewne/niepewne*) [OPIS PODNOSZENIA]

20. Objaw Romberga: dodatni/ujemny*)[OBJAW ROMBERGA]

21. Próba palec-nos: dodatnia, ujemna*)[PRÓBA PALEC-NOS]

22. Orientacja co do czasu, miejsca, otoczenia: [ORIENTACJA]

23. Zapach alkoholu z ust: wyczuwalny/niewyczuwalny*)[ZAPACH ALKOHOLU]

Przeprowadzone obserwacje i wywiad wskazują, że badany wskazany w pkt 1 jest podwpływem*) / nie jest pod wpływem*) / może być pod wpływem [SUBSTANCJA].Decyzja o odstąpieniu od przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi do badania podjętow związku z: [POWÓD ODSTĄPIENIA] *)

II. ZABIEG POBRANIA KRWI**)

1. Stopień wojskowy, imię i nazwisko osoby, od której pobrano krew [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [PESEL] / nazwa, seria i numer dokumentu [NUMER DOKUMENTU]

3. Nazwa [NAZWA JEDNOSTKI] [FIRMA]

4. Zabiegu pobrania krwi dokonał [IMIĘ] [NAZWISKO] w dniu [DATA] r. o godz. [GODZINA] w [ADRES]

5. Skórę przed pobraniem odkażono: [ŚRODEK]

6. Nr kontrolny fiolki i pakietu: [NUMER KONTROLNY]

III. PRZEKAZANIE PRÓBKI DO BADAŃ

Próbki do badań laboratoryjnych przekazano do [MIEJSCE PRZEKAZANIA]celem [CEL PRZEKAZANIA].

[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis i pieczęć)

[IMIĘ] [NAZWISKO](czytelny podpis)

Pouczenie[TREŚĆ POUCZENIA]

*) Niepotrzebne skreślić albo usunąć.

**) Wypełnia osoba dokonująca zabiegu pobierania krwi.

Protokół pobrania krwi to istotny dokument medyczny zawierający szczegółowy opis procedury pobrania krwi, przeprowadzone obserwacje oraz wyniki badań. Dokument ten pełni istotną rolę w procesie diagnostycznym, pomagając w ustaleniu stanu zdrowia pacjenta oraz podejmowaniu dalszych decyzji medycznych.