Sprawozdanie z wykonania testów antygenowych

Prawo

medyczne

Kategoria

sprawozdanie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy podmiotu wykonującego testy. Następnie należy wpisać numer REGON tego podmiotu. W kolejnym kroku należy określić okres, za który sporządzane jest sprawozdanie, wpisując datę początkową i końcową w formacie DD-MM-RR. W tabeli należy kolejno wpisać dane dla każdego przeprowadzonego testu. W pierwszej kolumnie 'Lp' należy wpisać kolejny numer testu. W drugiej kolumnie należy umieścić identyfikator pacjenta, dla którego wykonano test. W trzeciej kolumnie należy wpisać kod produktu użytego do wykonania testu. W czwartej kolumnie należy wpisać nazwę produktu użytego do wykonania testu. W piątej i szóstej kolumnie należy wpisać datę wykonania testu, od i do (jeśli dotyczy), w formacie DD-MM-RR. W siódmej kolumnie 'Liczba jednostek rozliczeniowych' należy wpisać liczbę jednostek rozliczeniowych dla danego testu. W ósmej kolumnie 'Wartość jednostki rozliczeniowej' należy wpisać wartość jednostkową testu w złotych. W dziewiątej kolumnie należy obliczyć wartość testu mnożąc liczbę jednostek rozliczeniowych przez wartość jednostki rozliczeniowej. Po uzupełnieniu danych dla wszystkich testów, należy zsumować wartości z dziewiątej kolumny i wpisać wynik w polu 'RAZEM'. W polu '[IDENTYFIKATOR PACJENTA]' należy doprecyzować, jaki identyfikator pacjenta został użyty (np. PESEL, numer dowodu osobistego). Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia sprawozdania. Należy podać imię i nazwisko osoby sporządzającej sprawozdanie, jej numer telefonu oraz adres e-mail. Dokument należy podpisać i podać numer NIP oraz REGON podmiotu. Jeśli używany jest kwalifikowany podpis elektroniczny, należy go umieścić w wyznaczonym miejscu.

Dane

data, email, firma, identyfikator pacjenta, imię, kod produktu, liczba jednostek rozliczeniowych, miejscowość, nazwa produktu, nazwisko, nip, regon, telefon, wartość jednostki rozliczeniowej, wartość w zł

Analiza wykonywanych testów antygenowych w okresie od daty rozpoczęcia do daty zakończenia dla podmiotu o nazwie firma z zebranymi informacjami dotyczącymi identyfikatorów pacjentów, kodów produktów oraz wartości jednostek. Sprawozdanie zawiera szczegółowe zestawienie danych rozliczeniowych.

Nazwa podmiotu: [FIRMA]

REGON podmiotu: [REGON]

Sprawozdanie z wykonanie testów antygenowych w okresie od dnia [DATA] do dnia [DATA]

Identyfikator Data od    Data do    Liczba jednostek      Wartość jednostki         Wartość w zł

Lp       pacjenta * Kod produktu     Nazwa produktu                                           (DD-MM-RR)   (DD-MM-RR)   rozliczeniowych       rozliczeniowej             9=7*8

  1        2 3               4                                        5      6        7         8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

RAZEM                                                                                        - zł

* [IDENTYFIKATOR PACJENTA]

Miejscowość i data: [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

Imię i nazwisko Sporządzającego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr telefonu: [TELEFON]

Adres e-mail: [EMAIL]

……………………

Podpis

osoby upoważnionej

do reprezentowania

podmiotu

kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę,adres, [NIP] i [REGON] wraz z podpisem

Podsumowanie testów antygenowych dla podmiotu o nazwie firma w wybranym okresie czasu z uwzględnieniem identyfikatorów pacjentów, kodów produktów i wartości jednostek. Dokument prezentuje kompleksową analizę wykonanych testów.