Sprawozdanie z wykonania testów antygenowych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
sprawozdanie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy podmiotu wykonującego testy. Następnie należy wpisać numer REGON tego podmiotu. W kolejnym kroku należy określić okres, za który sporządzane jest sprawozdanie, wpisując datę początkową i końcową w formacie DD-MM-RR. W tabeli należy kolejno wpisać dane dla każdego przeprowadzonego testu. W pierwszej kolumnie 'Lp' należy wpisać kolejny numer testu. W drugiej kolumnie należy umieścić identyfikator pacjenta, dla którego wykonano test. W trzeciej kolumnie należy wpisać kod produktu użytego do wykonania testu. W czwartej kolumnie należy wpisać nazwę produktu użytego do wykonania testu. W piątej i szóstej kolumnie należy wpisać datę wykonania testu, od i do (jeśli dotyczy), w formacie DD-MM-RR. W siódmej kolumnie 'Liczba jednostek rozliczeniowych' należy wpisać liczbę jednostek rozliczeniowych dla danego testu. W ósmej kolumnie 'Wartość jednostki rozliczeniowej' należy wpisać wartość jednostkową testu w złotych. W dziewiątej kolumnie należy obliczyć wartość testu mnożąc liczbę jednostek rozliczeniowych przez wartość jednostki rozliczeniowej. Po uzupełnieniu danych dla wszystkich testów, należy zsumować wartości z dziewiątej kolumny i wpisać wynik w polu 'RAZEM'. W polu '[IDENTYFIKATOR PACJENTA]' należy doprecyzować, jaki identyfikator pacjenta został użyty (np. PESEL, numer dowodu osobistego). Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia sprawozdania. Należy podać imię i nazwisko osoby sporządzającej sprawozdanie, jej numer telefonu oraz adres e-mail. Dokument należy podpisać i podać numer NIP oraz REGON podmiotu. Jeśli używany jest kwalifikowany podpis elektroniczny, należy go umieścić w wyznaczonym miejscu.
- Dane
data, email, firma, identyfikator pacjenta, imię, kod produktu, liczba jednostek rozliczeniowych, miejscowość, nazwa produktu, nazwisko, nip, regon, telefon, wartość jednostki rozliczeniowej, wartość w zł
Analiza wykonywanych testów antygenowych w okresie od daty rozpoczęcia do daty zakończenia dla podmiotu o nazwie firma z zebranymi informacjami dotyczącymi identyfikatorów pacjentów, kodów produktów oraz wartości jednostek. Sprawozdanie zawiera szczegółowe zestawienie danych rozliczeniowych.
Nazwa podmiotu: [FIRMA]
REGON podmiotu: [REGON]
Sprawozdanie z wykonanie testów antygenowych w okresie od dnia [DATA] do dnia [DATA]
Identyfikator Data od Data do Liczba jednostek Wartość jednostki Wartość w zł
Lp pacjenta * Kod produktu Nazwa produktu (DD-MM-RR) (DD-MM-RR) rozliczeniowych rozliczeniowej 9=7*8
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
…
RAZEM - zł
* [IDENTYFIKATOR PACJENTA]
Miejscowość i data: [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]
Imię i nazwisko Sporządzającego: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Nr telefonu: [TELEFON]
Adres e-mail: [EMAIL]
……………………
Podpis
osoby upoważnionej
do reprezentowania
podmiotu
kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę,adres, [NIP] i [REGON] wraz z podpisem
Podsumowanie testów antygenowych dla podmiotu o nazwie firma w wybranym okresie czasu z uwzględnieniem identyfikatorów pacjentów, kodów produktów i wartości jednostek. Dokument prezentuje kompleksową analizę wykonanych testów.