Upoważnienie do odbioru recept i zleceń
- Prawo
medyczne
- Kategoria
upoważnienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania adresu zamieszkania w polu [ADRES]. Następnie należy wpisać okres, na jaki upoważnienie jest ważne, w polu [OKRES]. W polu [IMIĘ] należy wpisać swoje imię, a w polu [NAZWISKO] swoje nazwisko. W polu [PESEL] należy wpisać swój numer PESEL. Jeśli chce się upoważnić konkretne osoby, należy wybrać OPCJĘ 1 i wpisać imiona i nazwiska tych osób w odpowiednich polach. Jeśli chce się upoważnić dowolną osobę, należy wybrać OPCJĘ 2 i zaznaczyć odpowiedni tekst. Należy pamiętać, że w przypadku wyboru OPCJI 2, należy zachować szczególną ostrożność w informowaniu innych osób o udzieleniu takiego upoważnienia. Na końcu dokumentu, w polu [PODPIS], należy złożyć swój czytelny podpis.
- Dane
adres, imię, nazwisko, okres, pesel, podpis
Upoważnienie do odbioru recept i zleceń na wyroby medyczne - powtórzone dla kontynuacji leczenia zawiera klauzulę umożliwiającą osobom wskazanym lub dowolnym osobom odbieranie recept i zleceń. Dokument nakłada obowiązek zachowania ostrożności w udzielaniu informacji o upoważnieniu oraz wymaga okazania dowodu tożsamości przez osobę odbierającą. Kontynuacja leczenia może nastąpić jedynie w przypadku leków i wyrobów medycznych przepisanych wcześniej na podstawie osobistego badania przez lekarza.
[ADRES], [OKRES]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
UPOWAŻNIENIEdo odbioru recept i zleceń na wyroby medyczne - powtórzonych
Oświadczam, że recepty na leki oraz zlecenia na wyroby medyczne, wystawiane dla mnie w ramach kontynuacji leczenia mogą być odbierane przez:
[OPCJA 1: OSOBY WSKAZANE]
1) [IMIĘ] [NAZWISKO]
2) [IMIĘ] [NAZWISKO]
3) [IMIĘ] [NAZWISKO]
[OPCJA 2: DOWOLNA OSOBA]
osoby trzecie, bez szczegółowego określania tych osób. Przyjmuję do wiadomości i rozumiem, że ze względu na brak wskazania konkretnych osób, których upoważnienie to miałoby dotyczyć, muszę zachować szczególną ostrożność w udzielaniu innym osobom informacji o udzieleniu takiego upoważnienia, tak aby nie doszło do sytuacji, w której receptę lub zlecenie odbierze osoba niepowołana.
Zobowiązuję się poinformować osobę, która będzie odbierać wystawione dla mnie recepty lub zlecenia, że konieczne będzie okazanie przez nią dowodu tożsamości.
Przyjmuję także do wiadomości i rozumiem, że kontynuacja recepty lub zlecenia, które może odebrać dla mnie inna osoba, może mieć miejsce tylko w przypadku leków lub wyrobów medycznych, które zostały mi już wcześniej przepisane przez lekarza na podstawie osobistego badania, i których potrzeba kontynuacji wynika z posiadanej przez lekarza dokumentacji medycznej. Nie otrzymam więc w ten sposób recepty ani zlecenia na lek lub wyrób medyczny, którego potrzeba zastosowania wymaga uprzedniego osobistego zbadania mnie przez lekarza.
[PODPIS]
Upoważnienie do odbioru recept i zleceń na wyroby medyczne umożliwia wyznaczenie osób uprawnionych do ich odbioru oraz nakłada obowiązki informacyjne i identyfikacyjne. Dokument ten zapewnia bezpieczne wykonanie kontynuacji leczenia z zachowaniem wszelkich procedur i ograniczeń.