Formularz zgłoszenia podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych

Prawo: dane
Kategoria: formularz
Instrukcja: Formularz należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI, używając czarnego lub niebieskiego koloru. W sekcji "1. Dane posiadacza dowodu osobistego" należy wpisać PESEL osoby, której dane dotyczą. Następnie należy podać imię i nazwisko tej osoby (nazwisko należy wpisać dwukrotnie, niezależnie od płci). W polu "OKRES" należy wpisać datę w formacie dd-mm-rrrr. W polu "ADRES" należy wpisać adres zamieszkania osoby, której dane dotyczą. Poniżej należy podać imiona i nazwiska rodziców tej osoby. W sekcji "2. Dane dowodu osobistego" należy wpisać sygnaturę dowodu osobistego oraz datę jego ważności w formacie dd-mm-rrrr. W sekcji "3. Uzasadnienie zgłoszenia" należy szczegółowo opisać sytuację, która uzasadnia podejrzenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych, pamiętając o konieczności uprawdopodobnienia tego podejrzenia. W sekcji "4. Dane osoby, która zgłasza podejrzenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych" należy wpisać nazwisko, imię oraz sygnaturę dowodu osobistego osoby zgłaszającej. W sekcji "5. Podpis osoby, która zgłasza podejrzenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych" należy złożyć własnoręczny, czytelny podpis oraz wpisać datę w formacie dd-mm-rrrr. Należy pamiętać, że zgłoszenie podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych unieważnia dowód osobisty. Należy również uzupełnić numer strony formularza w odpowiednich miejscach na dole każdej strony. W polu [DODATKOWE INFORMACJE] należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla sprawy.
Dane: adres, dodatkowe informacje, imię, imię (rodzica 1), imię (rodzica 2), imię (zgłaszającego), nazwisko, nazwisko (rodzica), nazwisko (zgłaszającego), numer strony, okres, okres (podpisu), okres (ważności dowodu), pesel, sygnatura (dowodu zgłaszającego), sygnatura (dowodu), uzasadnienie zgłoszenia

Formularz zgłoszenia podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych jest dokumentem służącym zgłaszaniu podejrzeń naruszeń prywatności. Wypełniając formularz, należy pamiętać o używaniu wielkich liter oraz kolorze czarnym lub niebieskim. Konieczne jest uprawdopodobnienie zgłaszanego podejrzenia.

Formularz zgłoszenia podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych

Instrukcja wypełniania formularza

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI

2. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim

UWAGA! Gdy zgłaszasz podejrzenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych, w tym serii i numerudowodu osobistego, musisz to podejrzenie uprawdopodobnić.

1. Dane posiadacza dowodu osobistego

[PESEL]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.

[OKRES] – –dd‐mm‐rrrr

[ADRES]

Dane rodziców

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

2. Dane dowodu osobistego

[SYGNATURA]

[OKRES] – –dd‐mm‐rrrr

Formularz zgłoszenia podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych strona [NUMER STRONY]/2

Pamiętaj! Zgłoszenie podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowychpowoduje unieważnienie dowodu osobistego. Unieważnionym dowodem osobistymnie można się posługiwać. [DODATKOWE INFORMACJE]

3. Uzasadnienie zgłoszenia

4. Dane osoby, która zgłasza podejrzenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[SYGNATURA]

5. Podpis osoby, która zgłasza podejrzenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych

[OKRES] – –dd‐mm‐rrrr

Własnoręczny czytelny podpis

Formularz zgłoszenia podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych strona [NUMER STRONY]/2

Zgłoszenie podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych może skutkować unieważnieniem dowodu osobistego. Po unieważnieniu dowodu, nie wolno go używać. Dokument wymaga uzasadnienia zgłoszenia oraz danych osoby dokonującej zgłoszenia.