Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć wypełnianie wniosku od wpisania daty w prawym górnym rogu każdej strony. W lewym górnym rogu każdej strony należy uzupełnić numer wniosku (sygnaturę) oraz numer postępowania (sygnaturę). W wyznaczonym miejscu na pierwszej stronie należy umieścić kod graficzny o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm. W sekcji "Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego" należy wpisać nazwę firmy, adres, REGON, NIP oraz dane kontaktowe osoby reprezentującej firmę, w tym imię, nazwisko i numer telefonu. Następnie należy uzupełnić dane rejestrowe, w tym informacje oznaczone placeholderem "dane" oraz sygnaturę. W sekcji "Certyfikaty" należy podać informacje dotyczące posiadanych certyfikatów. Na drugiej stronie, w sekcji "Przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek", należy wpisać nazwę programu, a następnie zaznaczyć zakres wniosku. W polu "Miejsce udzielania świadczenia" należy wpisać adres, w którym świadczenie będzie udzielane oraz wszelkie dodatkowe informacje oznaczone placeholderem "dane". W sekcji "Personel" należy podać imię, nazwisko, PESEL oraz inne dane dotyczące personelu medycznego. W sekcji "Sprzęt" należy podać informacje dotyczące wykorzystywanego sprzętu. Na trzeciej stronie, w sekcji "Wykaz podwykonawców", należy podać dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy, w tym nazwę firmy, adres, REGON, NIP oraz dane kontaktowe osoby reprezentującej podwykonawcę. Następnie należy uzupełnić dane rejestrowe podwykonawcy oraz dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa. Na każdej stronie na dole należy wpisać czas wydruku, wersję aplikacji oraz numer strony. Nazwa programu powinna być wpisana jako "Profilaktyka 40 Plus" w odpowiednich miejscach.

Dane

adres, czas wydruku, dane, data, firma, imię, miejsce udzielania świadczenia, nazwa programu, nazwisko, nip, pesel, regon, sprzęt, sygnatura, telefon, wersja aplikacji, zakres wniosku

Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus jest dokumentem zawierającym formularz wniosku skierowany do wnioskującego. W dokumencie znajdują się sekcje obejmujące dane identyfikacyjne wnioskującego, przedmiot umowy, listę podwykonawców oraz dane dotyczące formy umowy podwykonawstwa. Wypełnienie poprawnego wniosku jest kluczowe dla uczestnictwa w programie.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus to ważny dokument umożliwiający formalne zgłoszenie uczestnictwa. Poprawnie wypełniony wniosek umożliwi skorzystanie z programu oraz świadczeń profilaktycznych. Dzięki złożeniu wniosku wnioskujący ma szansę na korzystne warunki i wsparcie.