Wniosek o pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju

Wniosek o pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA [FIRMA]O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU POWROTNEGO DO KRAJU

INSTRUKCJA

a. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,

b. Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w [SYGNATURA],

c. Część I.A i III wniosku wypełnia [FIRMA], zwany dalej „Funduszem”,

d. Część I.B oraz części II i IV wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią I.B, II i IV oraz – w odpowiednim przypadku – kopią dokumentacji medycznej i wstępnym kosztorysem dalszego leczenia sporządzonymi przez [PODMIOT] znajdujący się na terytorium [LOKALIZACJA], zwanych dalej „[OKREŚLENIE LOKALIZACJI]”, w którym aktualnie przebywa osoba, której dotyczy wniosek, składa się do Prezesa Funduszu.

b. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

c. W przypadku dokumentacji medycznej i wstępnego kosztorysu dalszego leczenia sporządzonych w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUData wpływu wniosku do Funduszu: [DATA] Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek: [IMIĘ NAZWISKO, PODPIS]

Numer identyfikacyjny wniosku: [NUMER] Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującego wniosek: [OZNACZENIE]

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU:(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń lub zamieszkania w kraju, w przypadku wydania zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie w innym [LOKALIZACJA] świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji

2. pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju, w przypadku, gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium [LOKALIZACJA] świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji

3. pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku uzyskania skierowania przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]:2. [PESEL/IDENTYFIKATOR]:3. [ADRES]: 3a. [ADRES]:4. [TELEFON]:

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK(wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę):

5. [IMIĘ] [NAZWISKO]:6. [PESEL/IDENTYFIKATOR]:7. [ADRES]: 7a. [ADRES]:8. [TELEFON]:

II.C. MIEJSCE UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU / MIEJSCE LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU1. [ADRES] [TELEFON]:2. [ADRES]:3. [ADRES]:

CZĘŚĆ III

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]:2. [PESEL/IDENTYFIKATOR]:3. [INFORMACJA]:4. [INFORMACJA]:5. [INFORMACJA]:[IMIĘ] [NAZWISKO]:[ADRES]: [INFORMACJA]

CZĘŚĆ IVDo niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy):

[WYMIENIENIE DOKUMENTÓW]

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[ADRES]: [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]:[DATA]

W przypadku zmian w zakresie podanych danych, które nastąpiły w trakcie rozpatrywania wniosku, w szczególności dotyczących danych osobowych lub ubezpieczeniowych, Fundusz zwraca się z prośbą o niezwłoczne poinformowanie o tych zmianach, w celu sprawnego rozpatrzenia wniosku.