Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w dwóch miejscach na początku dokumentu. Następnie należy uzupełnić nazwę firmy, do której kierowany jest wniosek, czyli oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oraz miejscowość, w której się znajduje. W polu FIRMA należy wpisać nazwę świadczeniodawcy ubiegającego się o wypłatę. W polu OKRES należy określić okres, za który wnioskuje się o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit. Należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. W polu PODSTAWA UMOCOWANIA należy wpisać podstawę, na której wnioskodawca reprezentuje świadczeniodawcę. W polu KWOTA należy wpisać kwotę, o którą wnioskuje świadczeniodawca, zarówno cyfrowo, jak i słownie. W polu RODZAJ należy wpisać rodzaj świadczeń, za które wnioskuje się o zapłatę, a w polu NUMER należy podać numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tabeli w punkcie 2 należy szczegółowo wyszczególnić liczbę wykonanych świadczeń, ich rodzaj, zakres, cenę jednostkową oraz wartość. W punkcie 3 należy upewnić się, że wniosek został złożony w terminie określonym w podanej podstawie prawnej. W punkcie 4 należy określić status pacjentów, którym udzielono świadczeń, np. "ubezpieczonych". W punkcie 5 oraz w UZASADNIENIU należy uzasadnić wniosek, podając szczegółowe okoliczności, które uzasadniają wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy. Na końcu dokumentu w polu WNIOSKODAWCA należy podać dane osoby składającej wniosek.

Dane

cena, data, firma, kwota, kwota-słownie, liczba, miejscowość, numer, okres, podstawa prawna, podstawa umocowania, rodzaj, status pacjenta, uzasadnienie, uzasadnienie szczegółowe, wartość, wnioskodawca, zakres

Wniosek dotyczy żądania wypłaty kwoty należnej za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej przekraczające ustaloną kwotę zobowiązania z umowy. Wniosek skierowany jest do Prezesa/Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w miejscowości. Wymaga on wypełnienia danych o świadczeniach, okresie ich udzielania oraz uzasadnienia żądania, zgodnie z przepisami prawa.

[DATA], dnia [DATA]

 

Prezes/Dyrektor [FIRMA] Oddziału WojewódzkiegoNarodowego Funduszu Zdrowiaw [MIEJSCOWOŚĆ]

 

WNIOSEKo wypłatę wynagrodzenia za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w [OKRES]obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotęzobowiązania wynikającą z umowy

 

1. Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], działając w imieniu świadczeniodawcy: [FIRMA], na podstawie [PODSTAWA UMOCOWANIA] wnoszę o wypłatę kwoty: [KWOTA] (słownie: [KWOTA-SŁOWNIE]) tytułem wynagrodzenia za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w [OKRES] obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: [RODZAJ] (Nr umowy: [NUMER]).

 

2. W [OKRES] rozliczeniowym, świadczeniodawca wykonał następującą liczbę świadczeń: [LICZBA] w rodzaju: [RODZAJ], w zakresie: [ZAKRES], ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w [PODSTAWA PRAWNA], wynikającą z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z poniższą tabelą:

                                       Liczba

  L.p  Rodzaj świadczenia        Zakres świadczeń                         Cena         Wartość                                       świadczeń

 

3. Wniosek został złożony w terminie określonym w [PODSTAWA PRAWNA].

 

4. Świadczenia, o których mowa w pkt 2 wniosku, zostały udzielone świadczeniobiorcom [STATUS PACJENTA].

 

5. Za uwzględnieniem wniosku przemawia [UZASADNIENIE].

 

UZASADNIENIE

 

Wraz z wskazaniem zaistnienie okoliczności uzasadniających uwzględnienie wniosku, wszczególności, że:[UZASADNIENIE SZCZEGÓŁOWE]

 

WNIOSKODAWCA:

Wniosek dotyczy formalnego żądania wypłaty należności przyznanych świadczeniobiorcom. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące ilości i rodzaju świadczeń, wyjaśnienie podstawy prawnej oraz uzasadnienie wniosku. Terminowe złożenie dokumentu oraz poprawne wypełnienie mogą umożliwić uzyskanie należnych środków finansowych.