Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w dwóch miejscach na początku dokumentu. Następnie należy uzupełnić nazwę firmy, do której kierowany jest wniosek, czyli oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oraz miejscowość, w której się znajduje. W polu FIRMA należy wpisać nazwę świadczeniodawcy ubiegającego się o wypłatę. W polu OKRES należy określić okres, za który wnioskuje się o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit. Należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. W polu PODSTAWA UMOCOWANIA należy wpisać podstawę, na której wnioskodawca reprezentuje świadczeniodawcę. W polu KWOTA należy wpisać kwotę, o którą wnioskuje świadczeniodawca, zarówno cyfrowo, jak i słownie. W polu RODZAJ należy wpisać rodzaj świadczeń, za które wnioskuje się o zapłatę, a w polu NUMER należy podać numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tabeli w punkcie 2 należy szczegółowo wyszczególnić liczbę wykonanych świadczeń, ich rodzaj, zakres, cenę jednostkową oraz wartość. W punkcie 3 należy upewnić się, że wniosek został złożony w terminie określonym w podanej podstawie prawnej. W punkcie 4 należy określić status pacjentów, którym udzielono świadczeń, np. "ubezpieczonych". W punkcie 5 oraz w UZASADNIENIU należy uzasadnić wniosek, podając szczegółowe okoliczności, które uzasadniają wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy. Na końcu dokumentu w polu WNIOSKODAWCA należy podać dane osoby składającej wniosek.

Dane

cena, data, firma, kwota, kwota-słownie, liczba, miejscowość, numer, okres, podstawa prawna, podstawa umocowania, rodzaj, status pacjenta, uzasadnienie, uzasadnienie szczegółowe, wartość, wnioskodawca, zakres

Wniosek dotyczy żądania wypłaty kwoty należnej za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej przekraczające ustaloną kwotę zobowiązania z umowy. Wniosek skierowany jest do Prezesa/Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w miejscowości. Wymaga on wypełnienia danych o świadczeniach, okresie ich udzielania oraz uzasadnienia żądania, zgodnie z przepisami prawa.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek dotyczy formalnego żądania wypłaty należności przyznanych świadczeniobiorcom. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące ilości i rodzaju świadczeń, wyjaśnienie podstawy prawnej oraz uzasadnienie wniosku. Terminowe złożenie dokumentu oraz poprawne wypełnienie mogą umożliwić uzyskanie należnych środków finansowych.