Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk lekarskich

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wypełnienia nagłówka wniosku, wpisując typ praktyki. Kolor pola w nagłówku należy pozostawić pusty, zostanie on uzupełniony przez odpowiedni organ. Następnie należy wpisać adres siedziby praktyki oraz formę spółki. Pole sygnatury należy pozostawić puste. W polu okres należy wpisać datę wypełnienia wniosku. W części A wniosku, w danych ewidencyjnych, należy wpisać ponownie typ praktyki, specjalizację oraz imię i nazwisko osoby reprezentującej grupę. Należy również podać datę umowy spółki lub datę wpisu do KRS oraz dołączyć odpowiedni dokument. W oświadczeniu należy potwierdzić prawdziwość danych i znajomość przepisów, wpisując imię, nazwisko, funkcję i datę. Następnie należy podać adres grupowej praktyki, numery telefonów oraz listę wspólników spółki wraz z ich miejscami stałego zamieszkania i przynależnością do izby lekarskiej. W części B wniosku, którą należy wypełnić dla każdego wspólnika, należy wpisać dane ewidencyjne wspólnika, w tym imię, nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, daty ważności prawa wykonywania zawodu oraz specjalizacje. Należy również opisać przebieg pracy zawodowej w ciągu ostatnich 5 lat, podając okres, miejsce pracy i stanowisko. Pole potwierdzenia danych przez izbę lekarską należy pozostawić puste. Następnie należy podać miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych przez wspólnika w ramach grupowej praktyki, numery telefonów oraz zakres i rodzaj przewidywanych świadczeń. Należy określić uprawnienia do korzystania z pomieszczenia oraz dołączyć szkic sytuacyjny z zaznaczonymi oknami, wejściem, drzwiami, nazwami pomieszczeń i ich powierzchnią. Należy również wymienić załączone dokumenty. W dalszej części należy podać dane o wyposażeniu pomieszczenia w urządzenia, produkty lecznicze i wyroby medyczne, a także dane o wyposażeniu praktyki w sprzęt i aparaturę medyczną, podając nazwę urządzenia, producenta, rok produkcji i numery ewidencyjne. Należy złożyć oświadczenie o zgodności danych i podpisać je wraz z datą. W części C, którą wypełnia izba lekarska, znajdują się pola na opinię organu sanitarnego, sprawozdanie zespołu wizytacyjnego, uchwałę izby o wpisie do rejestru, dane dotyczące zmian w prowadzonej praktyce, adnotacje o przeprowadzonych wizytacjach i adnotacje o skreśleniu praktyki z rejestru. Te pola zostaną wypełnione przez odpowiednie organy.
Dane: adres, członkowie_zespołu, decyzja_o_wpisie, dokument, firma, forma_spółki, funkcja, ilość, imię, izba, miejsce_pracy, nazwisko, numer, okres, powiel_dokumenty, powiel_przebieg_pracy, powiel_specjalizacje, powiel_sprzęt, powiel_wpisy_wspólników, powiel_wyposażenie, powód_skreślenia, prawo_wykonywania_zawodu, producent, przepis_ustawy, przepisy, rodzaj_uprawnienia, rok, specjalizacja, stanowisko, sygnatura, telefon, treść_oświadczenia, treść_potwierdzenia, treść_rozbieżności, typ_praktyki, typ_rejstru, tytuł, urządzenie, uzasadnienie

Wnioskujesz o wpis do rejestru grupowych praktyk lekarskich. Składając aplikację, przedstawiasz dane ewidencyjne grupowej praktyki oraz oświadczenie o zgodności z prawdą. Dokument wymaga wypełnienia informacji dotyczących wspólników, miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, wyposażenia i załączenia dokumentów. Ostatecznie, organ sanitarny dokona oceny spełnienia warunków umożliwiających udzielanie świadczeń zdrowotnych.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK [TYP_PRAKTYKI]

[KOLOR]

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK [TYP_PRAKTYKI]

................................................

[ADRES]

CZĘŚĆ A

PRAKTYKI W FORMIE [FORMA_SPÓŁKI]

[SYGNATURA]

[OKRES]

WYPEŁNIA

WNIOSKODAWCA

DANE EWIDENCYJNE

GRUPOWA PRAKTYKA [TYP_PRAKTYKI]

[SPECJALIZACJA]

reprezentowanych przez – [IMIĘ] [NAZWISKO]

umowa spółki [FORMA_SPÓŁKI] z dnia [OKRES] /odpis wpisu do księgi rejestru sądowego spółki [FORMA_SPÓŁKI] (w załączeniu)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru grupowych praktyk [TYP_PRAKTYKI] są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są

i spełniam warunki prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie grupowej praktyki [TYP_PRAKTYKI] określone w [PRZEPIS_USTAWY].

[IMIĘ] [NAZWISKO],

[FUNKCJA]

[OKRES]

ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI [TYP_PRAKTYKI]

[ADRES]

[TELEFON]

LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI ORAZ MIEJSCA STAŁEGO ZAMIESZKANIA

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER]

członek [IZBA] w [ADRES]

[ADRES]

[POWIEL_WPISY_WSPÓLNIKÓW]

[KOLOR]

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

CZĘŚĆ B* [NUMER]

* Część B wniosku wypełnia wnioskodawca

odrębnie dla każdego wspólnika oraz pomiesz

czenia, w którym [SPECJALIZACJA], wspól

nik spółki będzie udzielał świadczeń zdro

wotnych w ramach grupowej praktyki [TYP_PRAKTYKI].

DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA

[SYGNATURA]

[OKRES]

DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Posiadam tytuł [TYTUŁ]

prawo wykonywania zawodu [NUMER]

[OKRES]

[SPECJALIZACJA]

[POWIEL_SPECJALIZACJE]

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT

[OKRES]

[MIEJSCE_PRACY]

[STANOWISKO]

[POWIEL_PRZEBIEG_PRACY]

POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ [IZBA]

[OKRES]

MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI [TYP_PRAKTYKI]

[ADRES]

[TELEFON]

ZAKRES I RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, ZDROWOTNYCH)

[SPECJALIZACJA]

[POWIEL_SPECJALIZACJE]

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

[RODZAJ_UPRAWNIENIA]

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

ZAŁĄCZONE DOKUMENTY

[DOKUMENT]

[DOKUMENT]:

[POWIEL_DOKUMENTY]

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE, WYROBY MEDYCZNE

[URZĄDZENIE]

[ILOŚĆ]

[POWIEL_WYPOSAŻENIE]

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ

[NUMER]

[URZĄDZENIE]

[PRODUCENT]

[ROK]

[NUMER]

[OKRES]

[POWIEL_SPRZĘT]

OŚWIADCZENIE

[TREŚĆ_OŚWIADCZENIA]

[OKRES]

WYPEŁNIA [IZBA]

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH

UDZIELANIE OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

[FIRMA]

[OKRES]

SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą [NUMER] z dnia [OKRES]

[CZŁONKOWIE_ZESPOŁU]

przeprowadził w dniu [OKRES] [ADRES]

i dokonał oceny pomieszczenia, urządzeń, produktów leczniczych, wyrobów medycznych, sprzętu i aparatury medycznej.

[TREŚĆ_POTWIERDZENIA]

[TREŚĆ_ROZBIEŻNOŚCI]

Opinia zespołu o możliwości udzielenia deklarowanych przez wspólnika spółki świadczeń zdrowotnych w ramach

grupowej praktyki [TYP_PRAKTYKI] z zachowaniem [PRZEPISY]

[OKRES]

Uwagi

CZĘŚĆ C

WYPEŁNIA [IZBA]

UCHWAŁA [IZBA] W [ADRES]

[NUMER] z dnia [OKRES]

o wpisie praktyki do rejestru [TYP_REJESTRU]

prowadzonej w zakresie [SPECJALIZACJA]

przez [SPECJALIZACJA] wpisanych na przedstawioną listę wspólników spółki [FORMA_SPÓŁKI]

[DECYZJA_O_WPISIE] [NUMER]

[UZASADNIENIE]

[OKRES]

DANE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYKI

WYPEŁNIA [IZBA]

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYK Z REJESTRU

[NUMER] z dnia [OKRES]

Skreślono z rejestru grupowych praktyk [TYP_PRAKTYKI] praktykę prowadzoną

przez [SPECJALIZACJA] wpisanych na przedstawioną listę wspólników spółki [FORMA_SPÓŁKI]

zarejestrowaną pod [NUMER] w związku:

[POWÓD_SKREŚLENIA]

[OKRES]

Dokument "Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk lekarskich" zawiera kompleksowe informacje dotyczące procedury wpisu praktyki. Wypełnienie odpowiednich sekcji jest niezbędne do ubiegania się o możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej.