Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek drukowanymi literami. W polu [ZAWÓD] wpisz nazwę swojego zawodu medycznego, np. lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta. W polu [NAZWA INSTYTUCJI] wpisz nazwę instytucji, do której składasz wniosek, np. Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie. Pole [SYGNATURA] pozostaw puste, zostanie ono wypełnione przez instytucję. W polu [OKRES] wpisz datę wypełnienia wniosku. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] wpisz swoje imię i nazwisko. W polu [TYTUŁ ZAWODOWY] wpisz swój tytuł zawodowy, np. lekarz medycyny, magister pielęgniarstwa. W polu [FIRMA] wpisz nazwę firmy lub instytucji, w której pracujesz lub pracowałeś. W polu [NUMER] wpisz numer prawa wykonywania zawodu. W polu [PRZEPIS PRAWNY] wpisz odpowiedni przepis prawny regulujący prowadzenie indywidualnej praktyki Twojego zawodu. Pod oświadczeniem złóż swój podpis i wpisz datę. W polu [ADRES] wpisz swój adres stałego zamieszkania. W polu [TELEFON] wpisz swój numer telefonu kontaktowego. W sekcji "PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT" wpisz okres zatrudnienia, nazwę firmy i stanowisko dla każdego miejsca pracy w ciągu ostatnich 5 lat. W sekcji "ZAŁĄCZONE DOKUMENTY" wymień wszystkie załączone do wniosku dokumenty. Pod listą dokumentów złóż swój podpis i wpisz datę. W części B wniosku, w polach dotyczących adresu praktyki i telefonu, wpisz dane adresowe i telefony kontaktowe praktyki. W sekcji "RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ" zaznacz rodzaje świadczeń, które będziesz udzielał w ramach praktyki. W polu [RODZAJ UPRAWNIEŃ] wpisz rodzaj uprawnień do korzystania z pomieszczenia, np. umowa najmu, akt własności. W polu "SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA" narysuj szkic sytuacyjny pomieszczenia, zaznaczając okna, wejście, drzwi, komunikację wewnętrzną oraz podając nazwy i powierzchnię poszczególnych części pomieszczenia. W sekcji "MIEJSCE I SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ" wpisz adres i telefon, pod którym będziesz przyjmować wezwania, oraz opisz sposób przyjmowania wezwań. W sekcji "MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI" wpisz adres i telefon miejsca przechowywania dokumentacji. W sekcji "DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA" wpisz nazwę urządzenia i jego ilość. W sekcji "DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ" wpisz nazwę urządzenia, producenta, datę produkcji i ewentualnie sygnaturę. W oświadczeniu zaznacz, że posiadasz zestaw do udzielania pierwszej pomocy i wymień jego elementy. Pod oświadczeniem złóż swój podpis i wpisz datę. Część C wniosku wypełnia instytucja, do której składasz wniosek.

Dane

adres, dokument, firma, ilość, imię, materiały, nazwa instytucji, nazwisko, numer, okres, powód skreślenia, producent, przepis prawny, rodzaj uprawnień, rodzaj świadczeń, telefon, tytuł zawodowy, urządzenie, wyposażenie, zawód

Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich to dokument, który umożliwia zgłoszenie indywidualnej praktyki zawodowej. Wymaga podania danych osobowych, informacji o kwalifikacjach oraz oświadczenia o zgodności z przepisami prawnymi. Umożliwia również przedstawienie przebiegu pracy zawodowej, załączenie niezbędnych dokumentów oraz podanie danych dotyczących miejsca praktyki i wyposażenia.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK [ZAWÓD]

........................................................................

([NAZWA INSTYTUCJI])

INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI [ZAWÓD]

CZĘŚĆ A                                                                                                                                                                          [SYGNATURA]

WYPEŁNIA     INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI [ZAWÓD] WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA                                                            [OKRES]

WNIOSKODAWCA

DANE EWIDENCYJNE

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Posiadam tytuł                                              [TYTUŁ ZAWODOWY]

członek [NAZWA INSTYTUCJI]                                                                                                [SYGNATURA]

w [FIRMA]

prawo wykonywania zawodu nr                         [NUMER]                 ważne do dnia [OKRES]

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk [ZAWÓD] są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki prowadzenia działalności w zakresie indywidualnej praktyki [ZAWÓD] określone w [PRZEPIS PRAWNY].

[OKRES]                                                                                                                                                                                                   [PODPIS]

MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]                                                  [TELEFON]                      [TELEFON]

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT

[OKRES]                                                         [FIRMA]                                                                                   [STANOWISKO]

ZAŁĄCZONE DOKUMENTY

[DOKUMENT]

[DOKUMENT]

[DOKUMENT]

[DOKUMENT]

[OKRES]                                                                                                                                                                                                   [PODPIS]

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

(strony zawierające dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru [NAZWA INSTYTUCJI],

posiadanych specjalizacji i umiejętności)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ [NAZWA INSTYTUCJI]

CZĘŚĆ B* [SYGNATURA]

DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, [MATERIAŁY], RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ

W RAMACH INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI [ZAWÓD]                                     WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

*Część B wniosku należy wypełnić odrębnie dla każdego pomieszczenia, w którym

będzie wykonywana indywidualna praktyka [ZAWÓD]

DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI

[MATERIAŁY] WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ W RAMACH INDYWIDUALNEJ

PRAKTYKI [ZAWÓD] WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA                                                              [SYGNATURA]

[OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

ADRES PRAKTYKI/MIEJSCE WYKONYWANIA PRAKTYKI

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]                        [TELEFON]           [TELEFON]

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ

(DIAGNOSTYCZNYCH, [RODZAJ ŚWIADCZEŃ], REHABILITACYJNYCH)

diagnostycznych

[RODZAJ ŚWIADCZEŃ]

rehabilitacyjnych

[OKRES]                                                  [PODPIS]

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

[RODZAJ UPRAWNIEŃ]

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

MIEJSCE I SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ *

[ADRES]

[ADRES]                          [TELEFON]                   sposób przyjmowania wezwań

MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI, [MATERIAŁY] WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI *

[ADRES]

[ADRES]                                         [TELEFON]                 [TELEFON]

* Wypełnia [ZAWÓD], który będzie udzielał świadczeń wyłącznie w miejscu wezwania.

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA, [MATERIAŁY]

[URZĄDZENIE]                                                                [ILOŚĆ]

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ                                           [SYGNATURA]

[URZĄDZENIE]          [PRODUCENT]       [OKRES]      [SYGNATURA]

OŚWIADCZENIE

Świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z [PRZEPIS PRAWNY]: Oświadczam, że posiadam zestaw do udzielania pierwszej pomocy [ZAWÓD] (przystosowany do transportu*) obejmujący w szczególności: [WYPOSAŻENIE].

[PODPIS]

* Dotyczy praktyki wykonywanej         [FIRMA]

wyłącznie w miejscu wezwania.

[OKRES]                         [PODPIS]

WYPEŁNIA [NAZWA INSTYTUCJI]

OPINIA ORGANU [NAZWA ORGANU] O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH

UDZIELANIE OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ

[FIRMA]

[OKRES]

SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr                       [SYGNATURA] z dnia [OKRES]

w składzie [IMIĘ] [NAZWISKO]

przeprowadził w dniu [OKRES]                                  wizytację pomieszczenia [ADRES]

i dokonał oceny pomieszczenia, urządzeń, [MATERIAŁY].

Zespół potwierdza dane złożone we wniosku zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY].

Zespół stwierdza rozbieżność następujących danych złożonych we wniosku ze stanem faktycznym.

Opinia zespołu o możliwości udzielania deklarowanych świadczeń w ramach indywidualnej praktyki [ZAWÓD]

z zachowaniem zasad określonych w [PRZEPIS PRAWNY].

[OKRES]                           [PODPIS]

Uwagi

CZĘŚĆ C

WYPEŁNIA [NAZWA INSTYTUCJI]

UCHWAŁA [NAZWA INSTYTUCJI] W [FIRMA]

[SYGNATURA]                                          z dnia [OKRES]

o wpisie praktyki do rejestru indywidualnych praktyk [ZAWÓD]

o wpisie praktyki do rejestru indywidualnych praktyk [ZAWÓD] wyłącznie w miejscu wezwania

prowadzonej przez [IMIĘ] [NAZWISKO]

wpisano praktykę do rejestru indywidualnych praktyk [ZAWÓD]             pod nr [SYGNATURA]

nie wpisano praktyki do rejestru indywidualnych praktyk [ZAWÓD] (uzasadnienie w załączeniu)

[OKRES]                           [PODPIS]

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

WYPEŁNIA [NAZWA INSTYTUCJI]

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYK Z REJESTRU

[SYGNATURA]                                          z dnia [OKRES]

Skreślono z rejestru indywidualnych praktyk [ZAWÓD] praktykę wykonywaną

przez [IMIĘ] [NAZWISKO]

zarejestrowaną pod nr [SYGNATURA]                         w związku:

[POWÓD SKREŚLENIA]

[OKRES]                           [PODPIS]

Wypełnienie wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich pozwala zapewnić legalne i zgodne z przepisami prowadzenie praktyki zawodowej. Dokument ten umożliwia także ocenę warunków pracy przez uprawnione organy oraz wpisanie praktyki do rejestru. Zapoznanie się z nim i jego terminowe złożenie są ważne dla rozpoczęcia legalnej działalności.