Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub zakładu pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W pierwszej linii wniosku należy wpisać rodzaj placówki, do której ubiega się o skierowanie, czyli "zakład opiekuńczo-leczniczy" lub "zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy". W polu przeznaczonym na dane świadczeniobiorcy należy podać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie. Następnie należy wpisać adres zamieszkania świadczeniobiorcy. W kolejnym polu należy podać numer PESEL lub inny identyfikator świadczeniobiorcy. Poniżej znajdują się dwa pola, w pierwszym należy wpisać adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż adres zamieszkania, oraz okres, na jaki wnioskuje się o skierowanie. W drugim polu należy podać imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu, jeśli taka istnieje. W ostatniej sekcji "Dodatkowe informacje/pola" należy uzupełnić wszelkie istotne informacje dotyczące stanu zdrowia, sytuacji życiowej i innych okoliczności uzasadniających potrzebę skierowania do wybranej placówki.

Dane

adres, adres korespondencyjny, dodatkowe informacje/pola, imię, imię osoby upoważnionej, nazwisko, nazwisko osoby upoważnionej, okres, pesel/identyfikator, rodzaj placówki

Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub zakładu pielęgnacyjno opiekuńczego jest dokumentem pozwalającym na złożenie prośby o przekierowanie świadczeniobiorcy do odpowiedniej placówki opiekuńczej. Wypełnianie wniosku wymaga podania istotnych danych osobowych oraz informacji dotyczących potrzeb pacjenta.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Złożenie poprawnie wypełnionego wniosku pozwoli na skierowanie osoby o imieniu i nazwisku do placówki opiekuńczej. Dokument ten stanowi formalność niezbędną w przypadku potrzeby specjalistycznej opieki medycznej lub pielęgnacyjnej.