Wniosek o zgodę na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

[ERROR]

Dane

Wniosek o zgodę na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu to dokument składany przez świadczeniodawcę w celu uzyskania finansowego wsparcia dla pacjenta. Zawiera informacje dotyczące świadczeniodawcy, dane osobowe pacjenta, szczegóły dotyczące wnioskowanego leku oraz informacje na temat choroby lub problemu zdrowotnego pacjenta. Wnioskowana terapia oraz koszty leczenia są również precyzyjnie określone w treści dokumentu.

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACHRATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

 

 

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

 

Oznaczenie świadczeniodawcyz podaniem nazwy ([FIRMA]),adresu ([ADRES]) albo siedziby, numeru[NIP] lub [REGON]

 

Miejsce udzielania świadczeńopieki zdrowotnej ([ADRES])

 

[IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz numerprawa wykonywania zawodulekarza specjalisty w dziedziniemedycyny odpowiedniej zewzględu na chorobę lub problemzdrowotny świadczeniobiorcy

 

 

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

[IMIĘ] i [NAZWISKO][PESEL]Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającegotożsamość (wypełnić w przypadku gdyświadczeniobiorca nie posiada numeru [PESEL])

 

[PESEL] przedstawiciela ustawowego lubopiekuna faktycznego wraz z adnotacjąo zamieszczeniu numeru [PESEL] osoby innej niżświadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadanianumeru [PESEL] – rodzaj i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość przedstawicielaustawowego lub opiekuna faktycznegoświadczeniobiorcy wraz z adnotacjąo zamieszczeniu danych osoby innej niżświadczeniobiorca (wypełnić w przypadkudziecka nieposiadającego numeru [PESEL] lubniemożności ustalenia tego numeru)

 

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

 

[NAZWA LEKU][NAZWA HANDLOWA][POSTAĆ LEKU][MOC LEKU][ILOŚĆ LEKU][DAWKOWANIE LEKU]Planowany [OKRES] terapii lubliczba cykli leczenia[SYGNATURA LEKU][KOSZT] netto wnioskowanejterapii albo cykli leczenia, wrazz jej uzasadnieniem

 

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

 

Rodzaj wniosku             pierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)

[KOD CHOROBY]

Wskazanie choroby lubproblemu zdrowotnego ([OPIS CHOROBY])

Określenie [OKRES]wnioskowanej terapii alboliczby cykli leczenia,w wymiarze nie dłuższymniż trzymiesięczna terapiaalbo trzy cykle leczenia

[OPIS STANU KLINICZNEGO]

[OPIS DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA]

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej(wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

 

Podpis osoby uprawnionejdo reprezentowaniaświadczeniodawcy

Podpis lekarza specjalistyw dziedzinie medycynyodpowiedniej ze względuna chorobę lub problemzdrowotny świadczeniobiorcy

[DATA] sporządzenia wniosku

Wniosek o zgodę na pokrycie kosztów leku to istotny dokument dla pacjentów potrzebujących specjalistycznej opieki medycznej. Dzięki zgromadzonym informacjom, świadczeniodawcy mogą szybko podjąć decyzję o udzieleniu wsparcia finansowego pacjentowi, umożliwiając mu skorzystanie z niezbędnej terapii.