Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W polu "Nazwa" upewnij się, że widnieje "Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej". W sekcji "DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY" wpisz pełną nazwę firmy. Uzupełnij adres siedziby firmy. Podaj numer REGON firmy. Wpisz numer NIP firmy. Uzupełnij kod/sygnaturę. W polu "Dane posiadacza rachunku bankowego" wpisz nazwę firmy, na którą zarejestrowany jest rachunek bankowy. Podaj numer rachunku bankowego, na który mają zostać przelane środki. W pierwszym akapicie wniosku, w miejscu "[OKRES]", określ okres obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym samym akapicie wpisz numer artykułu, numer ustępu i numer punktu ustawy, na podstawie której składany jest wniosek. Podaj datę ustawy. W kolejnym akapicie, po raz kolejny, wpisz numer artykułu i numer ustępu ustawy. Podaj datę ustawy. Wpisz rok i numer pozycji Dziennika Ustaw. Uzupełnij okres rozliczeniowy, za który składany jest wniosek. Podaj datę rozpoczęcia okresu rozliczeniowego. Podaj datę zakończenia okresu rozliczeniowego. Wpisz numer artykułu, numer ustępu i numer punktu ustawy, o której mowa w kontekście kwoty zobowiązania. Podaj numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wpisz datę zawarcia umowy. W ostatnim akapicie, ponownie wpisz okres rozliczeniowy. Na końcu dokumentu wpisz adres miejscowości i datę sporządzenia wniosku. Podpisz wniosek nazwą firmy (świadczeniodawcy).
Dane: adres, data, firma, nip, numer artykułu, numer pozycji, numer punktu, numer rachunku, numer umowy, numer ustępu, okres, regon, rok, sygnatura

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej to dokument skierowany do świadczeniodawcy, w celu ubiegania się o wynagrodzenie za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej ponad określoną kwotę zobowiązania. Wniosek dotyczy okresu rozliczeniowego i musi być zgodny z przepisami prawa.

Nazwa: Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej

DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY:

Nazwa: [FIRMA]

Adres siedziby: [ADRES]

REGON: [REGON]

NIP: [NIP]

Kod: [SYGNATURA]

Dane posiadacza rachunku bankowego: [FIRMA]

Nr rachunku bankowego: [NUMER RACHUNKU]

Wniosek

o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone

świadczeniobiorcom w [OKRES] obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. [NUMER ARTYKUŁU] ust. [NUMER USTĘPU]

pkt [NUMER PUNKTU] ustawy z dnia [DATA] r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych zrealizowane

w zakończonym [OKRES] rozliczeniowym

Na podstawie art. [NUMER ARTYKUŁU] ust. [NUMER USTĘPU] ustawy z dnia [DATA] r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER POZYCJI], z

późn. zm.) wnioskuję o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia udzielone

świadczeniobiorcom w zakończonym [OKRES] rozliczeniowym od dnia [DATA] r.

do dnia [DATA] r. ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. [NUMER ARTYKUŁU] ust. [NUMER USTĘPU]

pkt [NUMER PUNKTU] ustawy, określoną w umowie nr: [NUMER UMOWY] z dnia

[DATA] r. w liczbie, zakresie i rodzaju świadczeń wynikających

z przekazanych raportów statystycznych.

Jednocześnie oświadczam, że zakończyłem sprawozdawanie świadczeń opieki

zdrowotnej udzielonych na podstawie powyższej umowy we wskazanym [OKRES]

rozliczeniowym.

[ADRES] [FIRMA]

Miejscowość i data Świadczeniodawca

(Nie jest wymagane w przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem dedykowanych serwisów internetowych)

Oświadczam zakończenie sprawozdawania świadczeń opieki zdrowotnej oraz składam formalny wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w określonym okresie. Dokument ten zawiera wszystkie niezbędne informacje wymagane przez prawo i jest podstawą do uregulowania płatności.