Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy dokładnie wypełnić wszystkie pola wniosku, zastępując tekst w nawiasach kwadratowych właściwymi danymi. W sekcji "Dane identyfikacyjne wnioskującego" należy podać nazwę firmy, adres siedziby wraz z kodem terytorialnym, numer REGON, NIP, formę organizacyjno-prawną, dane osoby/osób uprawnionych do reprezentowania firmy wraz z numerem telefonu. Należy również uzupełnić dane rejestrowe, takie jak rodzaj rejestru, numer wpisu, datę wpisu, organ rejestrujący oraz datę ostatniej aktualizacji. W polu "Certyfikaty" należy wpisać nazwę posiadanych certyfikatów, ich zakres oraz datę ważności. W sekcji "Przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek" należy określić program pilotażowy, którego dotyczy wniosek. W części dotyczącej miejsca udzielania świadczenia należy podać nazwę miejsca, adres, terytorium, unikalny wyróżnik, kod komórki organizacyjnej, specjalność komórki organizacyjnej, nazwę profilu medycznego, kod profilu medycznego oraz dostępność profilu medycznego w poszczególne dni tygodnia. Należy powtórzyć tę sekcję dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia. W sekcji "Personel" należy podać unikalny wyróżnik osoby z wykazu, nazwisko, imię, PESEL, numer prawa wykonywania zawodu, zawód/specjalność, stopień specjalizacji, stanowisko/funkcję pracownika oraz liczbę godzin pracy tygodniowo w rozbiciu na poszczególne dni. W sekcji "Sprzęt" należy podać unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, nazwę sprzętu, ilość, rodzaj dostępności, rok produkcji oraz numer seryjny sprzętu.
- Dane
adres, data, dostępność, firma, forma prawna, godziny, ilość, imię, kod, kod profilu, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca, nazwa profilu, nazwa sprzętu, nazwisko, nip, numer prawa wyk. zawodu, numer seryjny, numer wpisu, organ rejestrujący, pesel, program, regon, rodzaj rejestru, rok, specjalność, stanowisko, stopień, telefon, wyróżnik, zakres certyfikatu
Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego dotyczącego PROGRAM. Dokument zawiera dane identyfikacyjne wnioskującego oraz przedmiot umowy. Wśród informacji wymienionych są m.in. nazwa i adres siedziby wnioskującego, jego dane rejestrowe, certyfikaty, miejsce udzielania świadczenia oraz dane personelu i sprzętu medycznego.
WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO
DOTYCZĄCEGO [PROGRAM]
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa [FIRMA]
Adres siedziby [ADRES]
Kod terytorialny i nazwa [ADRES]
REGON [REGON] NIP [NIP]
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) [FORMA PRAWNA]Telefon [TELEFON]
Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO]
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru [RODZAJ REJESTRU]Nr wpisu do rejestru [NUMER WPISU]
Data wpisu [DATA]
Organ rejestrujący [ORGAN REJESTRUJĄCY]
Data ostatniej aktualizacji [DATA]
Certyfikaty
Nazwa [NAZWA CERTYFIKATU] Zakres certyfikatu [ZAKRES CERTYFIKATU] Data ważności [DATA]
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
REALIZACJA PROGRAMU PILOTAŻOWEGO DOTYCZĄCEGO [PROGRAM]
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
Nazwa miejsca udzielania świadczeń [NAZWA MIEJSCA]
UNIKALNY WYRÓŻNIK [WYRÓŻNIK] Adres miejsca [ADRES]Teryt [TERYTORIUM]
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ Kod komórki org. (część VII KR) [KOD] Specjalność komórki org. [SPECJALNOŚĆ] (Część VIII KR) [KOD]
Nazwa profilu [NAZWA PROFILU]
medycznego
Kod profilu [KOD PROFILU]
Dostępność [DOSTĘPNOŚĆ]
Dostępność profilu medycznego [DOSTĘPNOŚĆ]
Harmonogram dostępności profilu medycznego
pon [DOSTĘPNOŚĆ] wt [DOSTĘPNOŚĆ] śr [DOSTĘPNOŚĆ] czw [DOSTĘPNOŚĆ] pt [DOSTĘPNOŚĆ] sb [DOSTĘPNOŚĆ] niedz [DOSTĘPNOŚĆ]
Personel
Nr Prawa Wyk. [NUMER]
Zawodu
zawód/specjalność [SPECJALNOŚĆ] stopień specjalizacji [STOPIEŃ]
Stanowisko/funkcja pracownika [STANOWISKO]Liczba godzin pracy tygodniowo [GODZINY]
pon [GODZINY] wt [GODZINY] śr [GODZINY] czw [GODZINY] pt [GODZINY] sb [GODZINY] niedz [GODZINY]
Sprzęt
Rodzaj dostępności sprzętu [DOSTĘPNOŚĆ]
Rok produkcji [ROK] Nr seryjny sprzętu [NUMER SERYJNY]
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową
Dokument dotyczy wniosku o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego. Zawiera szczegółowe informacje identyfikujące wnioskującego oraz przedmiot umowy. Omówione są m.in. dane rejestrowe, miejsce udzielania świadczenia, personel medyczny i dostępny sprzęt medyczny.