Wniosek o zawarcie umowy realizacja przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Prawo

środowisko

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić imię i nazwisko osoby składającej wniosek. Następnie należy wpisać datę i miejsce urodzenia. W kolejnym kroku należy podać dane osoby składającej wniosek, w tym imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, kod pocztowy, pocztę, adres email oraz numer telefonu. Należy pamiętać, że adres email jest opcjonalny i należy go podać tylko w przypadku posiadania. W sekcji dotyczącej danych członków gospodarstwa domowego należy podać imię, nazwisko, PESEL oraz adres i telefon każdego członka. W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeżeli członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech, należy dodać załącznik nr [NUMER] do wniosku, który zawiera formularz z danymi kolejnych członków. W oświadczeniu należy potwierdzić prawdziwość podanych danych i świadomość odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Na końcu należy podpisać i podać datę. W sekcji załączniki należy zaznaczyć odpowiednie punkty, które dotyczą załączanych dokumentów. W przypadku dołączenia formularza z danymi kolejnych członków gospodarstwa domowego, należy go wypełnić analogicznie jak w sekcji II, podając imię, nazwisko, PESEL, adres i telefon każdego członka. Jeżeli członków jest więcej niż sześciu, należy dodać kolejny formularz. W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy pamiętać, że adres email jest opcjonalny i należy go podać tylko w przypadku posiadania. Na końcu formularza również należy podpisać i podać datę.

Dane

adres, data, data_ustawy, imię, kod_pocztowy, miejscowość, nazwisko, numer, numer_artykułu, numer_litery, numer_pkt, numer_ustawy, numer_załącznika, pesel, poczta, podpis, punktacja, sygnatura, telefon, województwo

Wniosek o zawarcie umowy realizacji przedsięwzięcia niskoemisyjnego jest dokumentem składanym przez osobę fizyczną, która zamierza podjąć działania zmierzające do ograniczenia emisji zanieczyszczeń. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące wnioskodawcy oraz członków gospodarstwa domowego, a także niezbędne oświadczenia i załączniki.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIANISKOEMISYJNEGO

Ja, niżej podpisany(a)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzony(a)

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

poniżej podaję moje dane oraz dane członków mojego gospodarstwa domowego w celuzawarcia umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. [NUMER] pkt [NUMER_LITERY] ustawy z dnia [DATA] r. o wspieraniutermomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków ([SYGNATURA]), gospodarstwo domowe oznacza osobę samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która spełniawarunki, o których mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osobę spełniającąwarunki, o których mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER], oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające wfaktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

I. Dane osoby składającej wniosek, w tym adres miejsca zamieszkania:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [NUMER]

[MIEJSCOWOŚĆ] [WOJEWÓDZTWO]

[KOD_POCZTOWY] [POCZTA]

[ADRES]

[TELEFON]

II. Dane członków gospodarstwa domowego:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [TELEFON]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [TELEFON]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [TELEFON]

1) Adres miejsca zamieszkania osoby składającej wniosek oraz członków jej gospodarstwa domowego.

2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) W przypadku posiadania należy podać.

4) W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech, należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr [NUMER] do wniosku.

III. Oświadczenie:

Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są prawdziwe.Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[DATA], dnia [DATA] [PODPIS]

IV. Załączniki do wniosku:

[PUNKTACJA] oświadczenie określające liczbę osób w gospodarstwie domowym, o którym mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków;

[PUNKTACJA] oświadczenie, o którym mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków;

[PUNKTACJA] formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

[DATA], dnia [DATA] [PODPIS]

Formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [TELEFON]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [TELEFON]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] [TELEFON]

1) W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż sześciu, należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) W przypadku posiadania należy podać.

Wniosek o umowę realizacji przedsięwzięcia niskoemisyjnego zawiera dane osobowe, oświadczenia zgodności z prawdą oraz załączniki. Dokument ten ma na celu formalne zabezpieczenie działań zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń.