Wniosek o zawarcie umowy realizacja przedsięwzięcia niskoemisyjnego
- Prawo
środowisko
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić imię i nazwisko osoby składającej wniosek. Następnie należy wpisać datę i miejsce urodzenia. W kolejnym kroku należy podać dane osoby składającej wniosek, w tym imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, kod pocztowy, pocztę, adres email oraz numer telefonu. Należy pamiętać, że adres email jest opcjonalny i należy go podać tylko w przypadku posiadania. W sekcji dotyczącej danych członków gospodarstwa domowego należy podać imię, nazwisko, PESEL oraz adres i telefon każdego członka. W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeżeli członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech, należy dodać załącznik nr [NUMER] do wniosku, który zawiera formularz z danymi kolejnych członków. W oświadczeniu należy potwierdzić prawdziwość podanych danych i świadomość odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Na końcu należy podpisać i podać datę. W sekcji załączniki należy zaznaczyć odpowiednie punkty, które dotyczą załączanych dokumentów. W przypadku dołączenia formularza z danymi kolejnych członków gospodarstwa domowego, należy go wypełnić analogicznie jak w sekcji II, podając imię, nazwisko, PESEL, adres i telefon każdego członka. Jeżeli członków jest więcej niż sześciu, należy dodać kolejny formularz. W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy pamiętać, że adres email jest opcjonalny i należy go podać tylko w przypadku posiadania. Na końcu formularza również należy podpisać i podać datę.
- Dane
adres, data, data_ustawy, imię, kod_pocztowy, miejscowość, nazwisko, numer, numer_artykułu, numer_litery, numer_pkt, numer_ustawy, numer_załącznika, pesel, poczta, podpis, punktacja, sygnatura, telefon, województwo
Wniosek o zawarcie umowy realizacji przedsięwzięcia niskoemisyjnego jest dokumentem składanym przez osobę fizyczną, która zamierza podjąć działania zmierzające do ograniczenia emisji zanieczyszczeń. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące wnioskodawcy oraz członków gospodarstwa domowego, a także niezbędne oświadczenia i załączniki.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIANISKOEMISYJNEGO
Ja, niżej podpisany(a)
[IMIĘ] [NAZWISKO]
urodzony(a)
[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]
poniżej podaję moje dane oraz dane członków mojego gospodarstwa domowego w celuzawarcia umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.
Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. [NUMER] pkt [NUMER_LITERY] ustawy z dnia [DATA] r. o wspieraniutermomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków ([SYGNATURA]), gospodarstwo domowe oznacza osobę samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która spełniawarunki, o których mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osobę spełniającąwarunki, o których mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER], oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające wfaktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).
I. Dane osoby składającej wniosek, w tym adres miejsca zamieszkania:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [NUMER]
[MIEJSCOWOŚĆ] [WOJEWÓDZTWO]
[KOD_POCZTOWY] [POCZTA]
[ADRES]
[TELEFON]
II. Dane członków gospodarstwa domowego:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [TELEFON]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [TELEFON]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [TELEFON]
1) Adres miejsca zamieszkania osoby składającej wniosek oraz członków jej gospodarstwa domowego.
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) W przypadku posiadania należy podać.
4) W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech, należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr [NUMER] do wniosku.
III. Oświadczenie:
Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są prawdziwe.Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[DATA], dnia [DATA] [PODPIS]
IV. Załączniki do wniosku:
[PUNKTACJA] oświadczenie określające liczbę osób w gospodarstwie domowym, o którym mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków;
[PUNKTACJA] oświadczenie, o którym mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków;
[PUNKTACJA] formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.
[DATA], dnia [DATA] [PODPIS]
Formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [TELEFON]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [TELEFON]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[ADRES] [TELEFON]
1) W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż sześciu, należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) W przypadku posiadania należy podać.
Wniosek o umowę realizacji przedsięwzięcia niskoemisyjnego zawiera dane osobowe, oświadczenia zgodności z prawdą oraz załączniki. Dokument ten ma na celu formalne zabezpieczenie działań zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń.