Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, wpisując "Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej". W sekcji "Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy" należy podać nazwę firmy, adres siedziby wraz z kodem terytorialnym i nazwą miejscowości, numer REGON, NIP oraz formę organizacyjno-prawną. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania firmy oraz numer telefonu. W części dotyczącej danych rejestrowych należy uzupełnić numer wpisu do odpowiedniego rejestru, rodzaj rejestru, datę wpisu, organ rejestrujący oraz datę ostatniej aktualizacji. W przypadku posiadania certyfikatów, należy podać ich nazwę, zakres oraz datę ważności. W sekcji "Przedmiot Umowy/Wniosku" w części "Zakres Umowy/Wniosku" należy wpisać kod i nazwę przedmiotu postępowania. W części "Miejsce udzielania świadczenia" należy podać nazwę miejsca udzielania świadczeń, unikalny wyróżnik tego miejsca, adres, terytorium, kod komórki organizacyjnej, specjalność komórki organizacyjnej, kod zakresu świadczeń, nazwę zakresu świadczeń, kod profilu oraz nazwę profilu medycznego. Należy pamiętać o wymienieniu wszystkich zakresów świadczeń i miejsc udzielania świadczeń. W sekcji "Ankiety/Dodatkowe informacje" należy podać nazwę miejsca udzielania świadczeń, unikalny wyróżnik miejsca, adres miejsca, kod zakresu oraz nazwę zakresu. W kolejnych rozdziałach, należy wpisać nazwę rozdziału, numer kolejny pytania, treść pytania oraz treść odpowiedzi. Należy powtórzyć tę czynność dla wszystkich pytań w każdym rozdziale.
- Dane
adres, data, firma, forma prawna, imię, kod, kod komórki org., kod profilu, kod zakresu świadczeń, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca udzielania świadczeń, nazwa profilu medycznego, nazwa przedmiotu postępowania, nazwa rozdziału, nazwa zakresu świadczeń, nazwisko, nip, numer, numer wpisu, organ, regon, rodzaj rejestru, specjalność komórki org., telefon, terytorium, treść odpowiedzi, treść pytania, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, zakres certyfikatu
Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej zawiera dane identyfikacyjne wnioskodawcy oraz przedmiot umowy. Dokument określa również miejsce udzielania świadczeń i dodatkowe informacje wymagane do rozpatrzenia wniosku. Wniosek zawiera także ankiety oraz rozdziały z pytaniami i odpowiedziami.
[NAZWA DOKUMENTU]
I. DANE IDENTYFIKACYJNE [WNIOSKODAWCY]
Dane identyfikacyjne i adresowe [WNIOSKODAWCY]
Nazwa: [FIRMA]
Adres siedziby: [ADRES]
Kod terytorialny i nazwa: [ADRES]
REGON: [REGON]
NIP: [NIP]
Forma organizacyjno-prawna: [FORMA PRAWNA]
Osoba/y uprawniona do reprezentowania: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Telefon: [TELEFON]
Dane rejestrowe
Nr wpisu do [REJESTR]: [NUMER WPISU]
Rodzaj rejestru: [RODZAJ REJESTRU]
Data wpisu: [DATA]
Organ rejestrujący: [ORGAN]
Data ostatniej aktualizacji: [DATA]
Certyfikaty
Nazwa: [NAZWA CERTYFIKATU]
Zakres certyfikatu: [ZAKRES CERTYFIKATU]
Data ważności: [DATA]
II. PRZEDMIOT [UMOWY/WNIOSKU]
ZAKRES [UMOWY/WNIOSKU]
Kod przedmiotu postępowania: [KOD]
Nazwa przedmiotu postępowania: [NAZWA]
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA
Nazwa miejsca udzielania świadczeń: [NAZWA]
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ: [WYRÓŻNIK]
Adres miejsca: [ADRES]
Teryt: [TERYTORIUM]
Kod komórki org.: [KOD]
Specjalność komórki org.: [SPECJALNOŚĆ]
Kod zakresu świadczeń: [KOD]
Nazwa zakresu świadczeń: [NAZWA]
Kod profilu: [KOD]
Nazwa profilu medycznego: [NAZWA]
*- należy wymienić wszystkie zakresy świadczeń i miejsca udzielania świadczeń
III. [ANKIETY/DODATKOWE INFORMACJE]
Nazwa miejsca udzielania świadczeń: [FIRMA]
Unikalny wyróżnik miejsca: [WYRÓŻNIK]
Adres miejsca: [ADRES]
Kod zakresu: [KOD]
Nazwa zakresu: [NAZWA]
[ROZDZIAŁ 1]
Nazwa rozdziału: [NAZWA]
Lp.: [NUMER]
Treść pytania: [TREŚĆ]
Treść odpowiedzi: [TREŚĆ]
[ROZDZIAŁ 2]
Nazwa rozdziału: [NAZWA]
Lp.: [NUMER]
Treść pytania: [TREŚĆ]
Treść odpowiedzi: [TREŚĆ]
...
Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej kompleksowo przedstawia dane identyfikacyjne wnioskodawcy, szczegółowy opis przedmiotu umowy oraz informacje dotyczące miejsc udzielania świadczeń. Dodatkowo zawiera ankiety oraz rozdziały z pytaniami i odpowiedziami.