Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W części 1, przeznaczonej dla organu, pozostaw puste pola na datę wpływu wniosku, numer wniosku i podpis osoby przyjmującej. W części 2, wypełnij dane osoby, której dotyczy wniosek, wpisując nazwisko, imię, datę urodzenia i numer PESEL. Podaj adres zamieszkania, a jeśli adres do korespondencji jest inny, uzupełnij również to pole. Zaznacz odpowiedni rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość i wpisz jego serię i numer. Wypełnij numer telefonu i adres e-mail, jeśli je posiadasz. Jeśli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, wypełnij jego dane osobowe, adresowe oraz dane dokumentu tożsamości, analogicznie jak w przypadku osoby, której dotyczy wniosek. Określ termin, od kiedy do kiedy udzielane były świadczenia opieki zdrowotnej, oraz podaj nazwę państwa, w którym świadczenia zostały udzielone. Odpowiedz na pytanie, czy świadczenie zostało uzyskane na podstawie uprzedniej zgody organu, zaznaczając "TAK" lub "NIE". Jeśli odpowiedź brzmi "TAK", podaj numer decyzji. W polu dodatkowych informacji wpisz łączną kwotę zapłaconą za świadczenia oraz walutę. W sekcji załączników zaznacz rodzaje dołączanych dokumentów i podaj ich liczbę. Jeśli recepta transgraniczna została wystawiona elektronicznie, wpisz klucz dostępu do recepty lub pakietu recept. Wybierz preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów – na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym. W przypadku wyboru rachunku bankowego, podaj numer rachunku, a jeśli rachunek jest poza Polską, podaj IBAN i kod BIC/SWIFT. Jeśli dane posiadacza rachunku są inne niż dane wnioskodawcy, uzupełnij je. Jeśli wybierasz przekaz pocztowy, podaj adres, na jaki ma zostać wysłany. Na końcu wniosku, w oświadczeniu, wpisz miejscowość i datę, a następnie złóż czytelny podpis odręczny w wersji papierowej lub podpis elektroniczny w wersji elektronicznej.
Dane: adres, data, email, imię, klucz dostępu, kod bic/swift, kod pocztowy, kwota, liczba, miejscowość, nazwisko, numer dokumentu, numer domu, numer lokalu, numer rachunku, państwo, pesel, podpis, podpis elektroniczny, rodzaj dokumentu, sygnatura, tak/nie, telefon, ulica, waluta

Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami Polski powinien być składany czytelnie, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi wersji papierowej lub elektronicznej. Formularz wniosku zawiera dwie części: wypełnianą przez właściwy organ oraz wypełnianą przez wnioskodawcę.

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJUDZIELONYCH NA TERYTORIUM INNEGO NIŻ RZECZPOSPOLITA POLSKA PAŃSTWACZŁONKOWSKIEGO UNII EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO OBSZARU GOSPODARCZEGO

UWAGA: - Wniosek składany w postaci papierowej należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami. - Wniosek w postaci elektronicznej jest składany w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.

CZĘŚĆ 1 – WYPEŁNIANA PRZEZ [ORGAN] Data wpływu wniosku i podpis osoby przyjmującej wniosek: Nr wniosku: [DATA] [SYGNATURA]

CZĘŚĆ 2 – WYPEŁNIANA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1. Dane osoby, której dotyczy wniosek* Nazwisko: [NAZWISKO] Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia (dd-mm-rrrr): [DATA] Numer PESEL: [PESEL] Adres miejsca zamieszkania: [PAŃSTWO] [MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU] Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania): [PAŃSTWO] [MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU] Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (zaznaczyć właściwe): [RODZAJ DOKUMENTU]  Dowód osobisty  Paszport  Inny Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: [NUMER DOKUMENTU] Numer telefonu**: [TELEFON] Adres poczty elektronicznej**: [EMAIL] 2. Dane przedstawiciela ustawowego (jeżeli wniosek składa przedstawiciel)* Nazwisko: [NAZWISKO] Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia (dd-mm-rrrr): [DATA] Numer PESEL: [PESEL] Adres miejsca zamieszkania: [PAŃSTWO] [MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU] Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania): [PAŃSTWO] [MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU] Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (zaznaczyć właściwe): [RODZAJ DOKUMENTU]  Dowód osobisty  Paszport  Inny Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: [NUMER DOKUMENTU] Numer telefonu**: [TELEFON] Adres poczty elektronicznej**: [EMAIL] 3. Termin i państwo udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej (należy wypełnić wszystkie pola) Świadczenie zostało udzielone w terminie od [DATA] do [DATA] Państwo: [PAŃSTWO] 4. Informacja dotycząca decyzji w sprawie udzielenia uprzedniej zgody przez [ORGAN] Czy świadczenie, którego dotyczy wniosek, zostało uzyskane na podstawie uprzedniej zgody [ORGAN]? [TAK/NIE]  TAK  NIE (zaznaczyć właściwe) W przypadku zaznaczenia „TAK” należy podać numer decyzji: [SYGNATURA] 5. Dodatkowe informacje Za świadczenia wskazane w przedstawionych rachunkach zapłacono łącznie kwotę: [KWOTA] w walucie [WALUTA] 6. Do wniosku załączam następujące dokumenty*** (zaznaczyć właściwe) Poz. Rodzaj dokumentu Liczba Poz. Rodzaj dokumentu Liczba 6.1  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.6  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.2  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.7  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.3  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.8  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.4  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.9  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.5  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] 6.10  [RODZAJ DOKUMENTU] [LICZBA] [KLUCZ DOSTĘPU] klucz dostępu do recepty lub pakietu recept:**** 7. Preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów (zaznaczyć właściwe)  Na rachunek bankowy  w [PAŃSTWO]: [NUMER RACHUNKU] Nr rachunku:  poza [PAŃSTWO]: [NUMER RACHUNKU] IBAN/Numer rachunku [KOD BIC/SWIFT] Kod BIC/SWIFT: Dane posiadacza rachunku bankowego (uzupełnić w przypadku, gdy są inne niż dane Wnioskodawcy): [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]  Przekazem pocztowym na wskazany poniżej adres: [ADRES] * Pola [NUMERY PÓL] należy wypełnić tylko w razie braku numeru PESEL. ** Wypełnić w przypadku posiadania. *** Obowiązek przedłożenia oryginałów dokumentów nie dotyczy sytuacji, gdy wniosek jest składany w postaci elektronicznej. W tym przypadku załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. **** Zamiast załączania kopii recepty należy podać klucz dostępu do recepty lub pakietu recept składający się z [LICZBA] cyfr – w przypadku, gdy recepta transgraniczna została wystawiona w postaci elektronicznej.

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.*

[MIEJSCOWOŚĆ] Miejscowość: [DATA] Data: (dd/mm/rr)

[PODPIS] Czytelny podpis osoby składającej wniosek w postaci papierowej:

[PODPIS ELEKTRONICZNY] Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek w postaci elektronicznej:

* Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie [PRZEPIS PRAWNY].

Wniosek o zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych spoza terytorium Polski wymaga precyzyjnego wypełnienia danych osobowych i informacji dotyczących udzielonych świadczeń medycznych. Należy załączyć niezbędne dokumenty i wybrać preferowany sposób zwrotu kosztów.