Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy wpisać aktualną datę w wyznaczonych miejscach. Następnie należy podać imię i nazwisko pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Poniżej wpisujemy adres pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. W kolejnym polu należy wpisać nazwę i adres placówki medycznej, do której kierowany jest wniosek. W treści wniosku wpisujemy imię, nazwisko i PESEL pacjenta, którego dokumentacja medyczna ma zostać udostępniona. Następnie należy określić zakres dokumentacji, którą chcemy uzyskać, zaznaczając odpowiednią opcję i ewentualnie uzupełniając okres, sygnatury dokumentów lub opis. Kolejno należy wskazać preferowaną formę udostępnienia dokumentacji, zaznaczając odpowiednią opcję i ewentualnie uzupełniając adres email lub opis. Należy podać informację o płatności/bezpłatności za udostępnienie dokumentacji. Następnie wskazujemy sposób odbioru dokumentacji, zaznaczając odpowiednią opcję i ewentualnie uzupełniając adres. W polu "Dodatkowe informacje" można wpisać wszelkie istotne uwagi. Na końcu wnioskodawca składa podpis i wpisuje datę oraz miejscowość. Część "Opcja dla pracownika" wypełnia pracownik placówki medycznej po rozpatrzeniu wniosku. Wpisuje on sygnaturę, stempluje pieczątką jednostki i wpisuje datę udostępnienia dokumentacji do wglądu. Pracownik uzupełnia również informacje o sporządzonej dokumentacji: liczbę stron, koszt, formę udostępnienia, datę zapłaty. Na końcu pracownik wpisuje datę odbioru dokumentacji przez pacjenta lub osobę upoważnioną. Pacjent lub osoba upoważniona składa podpis, wpisuje datę i miejscowość. Pracownik placówki medycznej składa podpis i wpisuje swoje imię i nazwisko.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje, firma, ilość, imię, informacja o płatności/bezpłatności, kwota, miejscowość, nazwisko, okres, opis, pesel, sygnatura

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej to oficjalne pismo skierowane do placówki medycznej, mające na celu uzyskanie dokumentacji pacjenta w określonym zakresie. Wnioskodawca precyzyjnie określa żądany zakres dokumentacji oraz formę jej udostępnienia, np. kopii, odpisu czy wyciągu. Wniosek zawiera również informacje dotyczące płatności oraz możliwości odbioru dokumentów, co stanowi istotne elementy procedury udostępniania dokumentów medycznych.

[DATA], dnia [DATA] r.

[IMIĘ] [NAZWISKO](pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy)

[ADRES]

[FIRMA][ADRES]

WNIOSEKo udostępnienie dokumentacji medycznej

Wnoszę o udostępnienie mi dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta:[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] w zakresie:

• całej dokumentacji medycznej;• dokumentacji medycznej dotyczącej okresu: [OKRES]• wybranych dokumentów znajdujących się w dokumentacji medycznej, tj:   1) [SYGNATURA];   2) [SYGNATURA];   3) [SYGNATURA];• Inny sposób określenia zakresu udostępnienia dokumentacji medycznej:   [OPIS]

Proszę o udostępnienie mi wskazanej dokumentacji medycznej:

• w formie kopii;• w formie odpisu;• w formie wyciągu;• na elektronicznym nośniku danych (np. płyta cd);• poprzez umożliwienie wglądu do oryginału dokumentacji• przesłanie drogą elektroniczną na adres: [ADRES]• inna forma udostępnienia dokumentacji medycznej: [OPIS]

[INFORMACJA O PŁATNOŚCI/BEZPŁATNOŚCI]

Dokumentację medyczną:• odbiorę osobiście• proszę wysłać na adres: [ADRES]• odbierze osoba upoważniona, za okazaniem upoważnienia.

[DODATKOWE INFORMACJE]

[PODPIS WNIOSKODAWCY][IMIĘ] [NAZWISKO]

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

[OPCJA DLA PRACOWNIKA]

Adnotacja [SYGNATURA]          Pieczątka jednostki

Dokumentacja medyczna do wglądu udostępniona dnia [DATA]

Sporządzono:Odpis dokumentacji medycznej: stron [ILOŚĆ] koszt: [KWOTA]Kserokopia dokumentacji medycznej: stron [ILOŚĆ] koszt: [KWOTA]Na elektronicznym nośniku danych: [ILOŚĆ] sztuk koszt: [KWOTA]Przesłano na maila: [ADRES] stron: [ILOŚĆ] koszt: [KWOTA]Zapłata: [KWOTA] data [DATA]

Odebrano dokumentację medyczną dnia: [DATA]

[PODPIS PACJENTA][DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

[IMIĘ] [NAZWISKO]Podpis pracownika sporządzającego

Przekazujemy kompletny wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, obejmujący klarowne żądania dotyczące zakresu udostępnianych dokumentów oraz formy ich przekazania. Wniosek zawiera także szczegółowe informacje odnośnie płatności, sposobów odbioru dokumentacji, a także miejsce i datę złożenia wniosku.