Wniosek o zasiłek chorobowy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W polu "NAZWA DOKUMENTU" należy wpisać "Wniosek o zasiłek chorobowy". W polu "TREŚĆ DODATKOWA" można umieścić dodatkowe informacje, takie jak instrukcja wypełniania lub numer formularza, jeśli jest wymagany. W sekcji "DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY" należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy, adres zamieszkania, numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny oraz opcjonalnie numer telefonu. W sekcji "DANE PŁATNIKA SKŁADEK" należy podać nazwę i adres firmy, NIP, REGON lub inny numer identyfikacyjny płatnika składek, jeśli jest znany. Sekcja ta jest opcjonalna. W sekcji "INFORMACJE O RACHUNKU BANKOWYM" należy podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelany zasiłek. Sekcja ta jest opcjonalna. W polu "RODZAJ ZASIŁKU" należy wpisać rodzaj zasiłku, o który się ubiega wnioskodawca, np. "zasiłek chorobowy". W polu "POWÓD" należy podać przyczynę ubiegania się o zasiłek, np. "choroba". W polach "DATA POCZĄTKOWA" i "DATA KOŃCOWA" należy podać okres, za który ubiega się o zasiłek. W polu "DODATKOWE INFORMACJE" można umieścić dodatkowe informacje, takie jak ilość załączników, opis wypadku, informacje o innych ubezpieczeniach lub oświadczenia. W polach "MIEJSCOWOŚĆ" i "DATA" należy podać miejscowość i datę złożenia wniosku. W polu "PODPIS WNIOSKODAWCY" należy złożyć podpis. Sekcja "SEKCJA DLA URZĘDU" jest przeznaczona dla urzędnika i nie powinna być wypełniana przez wnioskodawcę.

Dane

adres, data, data końcowa, data początkowa, dodatkowe informacje, imię, informacje dla urzędu, inny numer identyfikacyjny, miejscowość, nazwa firmy, nazwisko, nip, numer rachunku, pesel, podpis wnioskodawcy, powód, regon, rodzaj zasiłku, telefon

Złóż wniosek o zasiłek chorobowy z prośbą o ustalenie uprawnień i wypłatę świadczenia z tytułu choroby za określony okres. Dokument ten zawiera dane osobowe wnioskodawcy, informacje o płatniku składek oraz ewentualnie numer rachunku bankowego. Dodatkowo, wniosek wymaga podania szczegółowych informacji dotyczących rodzaju zasiłku, przyczyny, oraz daty zakończenia i rozpoczęcia. Na końcu znajduje się miejsce na podpis wnioskodawcy.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. instrukcja wypełniania, numer formularza]

 

[DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[PESEL] / [INNY NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[TELEFON] (opcjonalnie)

 

[DANE PŁATNIKA SKŁADEK] (opcjonalnie)

[NAZWA FIRMY]

[ADRES]

[NIP] / [REGON] / [PESEL] / [INNY NUMER IDENTYFIKACYJNY]

 

[INFORMACJE O RACHUNKU BANKOWYM] (opcjonalnie)

[NUMER RACHUNKU]

 

WNIOSEK O [RODZAJ ZASIŁKU]

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę [RODZAJ ZASIŁKU] z tytułu [POWÓD] za okres od [DATA POCZĄTKOWA] do [DATA KOŃCOWA].

[DODATKOWE INFORMACJE - np. ilość załączników, opis wypadku, inne ubezpieczenia, oświadczenia]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

..............................

[PODPIS WNIOSKODAWCY]

 

[SEKCJA DLA URZĘDU] (opcjonalnie)

[INFORMACJE DLA URZĘDU - np. pieczątka, data, podpis urzędnika, uwagi]

Złożenie wniosku o zasiłek chorobowy wymaga jasno określonych danych i szczegółowych informacji. Wypełnienie dokumentu zgodnie z instrukcją oraz dołączenie potrzebnych załączników zapewni sprawną i szybką realizację wniosku. Nie zapomnij podpisać formularza przed jego złożeniem.