Wniosek o zasiłek pogrzebowy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o zasiłek pogrzebowy czytelnie i drukowanymi literami. W sekcji "Dane wnioskodawcy" wpisz swoje nazwisko lub nazwiska, nazwisko rodowe jeśli inne, imię lub imiona, datę urodzenia oraz numer identyfikacyjny. Jeśli jesteś ubezpieczony, podaj nazwę i adres instytucji, w której jesteś ubezpieczony. Określ stopień pokrewieństwa ze zmarłym. Wpisz swój pełny adres. W sekcji "Dane osoby zmarłej" wpisz nazwisko lub nazwiska osoby zmarłej, nazwisko rodowe jeśli inne, imię lub imiona, datę urodzenia oraz numer identyfikacyjny. Podaj datę i przyczynę śmierci. Jeśli osoba zmarła była ubezpieczona, podaj nazwę i adres instytucji, w której była ubezpieczona. W sekcji "Oświadczenia" zaznacz odpowiednie opcje dotyczące utrzymania, zakwaterowania oraz bycia przedsiębiorcą pogrzebowym lub osobą prawną, która pokryła koszty pogrzebu. W sekcji "Koszty pogrzebu" wpisz całkowity koszt pogrzebu oraz podmiot, który poniósł te koszty. W sekcji "Załączniki" wymień wszystkie dołączone do wniosku dokumenty. W sekcji "Dane do przelewu" podaj numer konta IBAN, kod BIC/SWIFT, nazwę banku oraz adres banku, jeśli zasiłek ma być przelany na konto. W sekcji "Data i podpis" wpisz aktualną datę i złóż swój podpis. W sekcji "Dodatkowe informacje" wpisz wszelkie dodatkowe informacje, które uważasz za istotne dla rozpatrzenia wniosku.

Dane

adres, adres banku, adres instytucji, data, dodatkowe informacje, imię, kod bic/swift, kwota, lista załączników, nazwa banku, nazwa instytucji, nazwisko, nazwisko rodowe, numer identyfikacyjny, numer konta, podmiot ponoszący koszty, przyczyna śmierci, stopień pokrewieństwa

Wniosek o zasiłek pogrzebowy to dokument, który zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy i osoby zmarłej, oświadczenia oraz koszty związane z ceremonią pogrzebową. Zawiera też dane do przelewu i miejsce na datę i podpis. Wypełnij go starannie, podając wszelkie potrzebne dane i załączniki.

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

1. DANE WNIOSKODAWCY:

1.1. Nazwisko(-a): [NAZWISKO] Nazwisko rodowe (jeśli inne): [NAZWISKO]

1.2. Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [DATA]

1.3. Numer identyfikacyjny: [NUMER]

1.4. (Jeśli dotyczy) Instytucja, w której jestem ubezpieczony(-a): [NAZWA INSTYTUCJI] [ADRES INSTYTUCJI]

1.5. Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą: [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]

1.6. Adres: [ADRES] [ADRES]

2. DANE OSOBY ZMARŁEJ:

2.1. Nazwisko(-a): [NAZWISKO] Nazwisko rodowe (jeśli inne): [NAZWISKO]

2.2. Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [DATA]

2.3. Numer identyfikacyjny: [NUMER]

2.4. Data śmierci: [DATA]

2.5. Przyczyna śmierci: [PRZYCZYNA ŚMIERCI]

2.6. (Jeśli dotyczy) Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona: [NAZWA INSTYTUCJI] [ADRES INSTYTUCJI]

3. OŚWIADCZENIA:

3.1. Osoba zmarła była / nie była na moim utrzymaniu.

3.2. Byłem / nie byłem na utrzymaniu osoby zmarłej.

3.3. Osoba zmarła była / nie była zakwaterowana odpłatnie u mnie / w placówce, w której jestem zarządcą, członkiem personelu lub mieszkańcem.

3.4. Jestem / nie jestem przedsiębiorcą pogrzebowym / przedstawicielem takiego przedsiębiorcy.

3.5. Jestem / nie jestem osobą prawną, która pokryła koszty pogrzebu.

4. KOSZTY POGRZEBU:

4.1. Koszt pogrzebu wyniósł: [KWOTA]

4.2. Koszty zostały poniesione przez: [PODMIOT PONOSZĄCY KOSZTY]

5. ZAŁĄCZNIKI:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

6. DANE DO PRZELEWU (jeśli dotyczy):

Numer konta (IBAN): [NUMER KONTA] Kod BIC/SWIFT: [KOD BIC/SWIFT] Nazwa banku: [NAZWA BANKU] Adres banku: [ADRES BANKU]

7. DATA I PODPIS:

Data: [DATA] Podpis: [PODPIS]

DODATKOWE INFORMACJE (jeśli wymagane):

[DODATKOWE INFORMACJE]

Wniosek o zasiłek pogrzebowy obejmuje żądania związane z zasiłkiem pogrzebowym, kosztami pogrzebu oraz inne istotne informacje dotyczące zmarłej osoby. Wypełnij go zgodnie z wytycznymi, by zapewnić prawidłowe rozpatrzenie wniosku.