Wniosek o zwołanie konsylium lekarskiego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku należy wstawić pieczęć firmową placówki medycznej w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta w odpowiednie pola. W polu PESEL należy wpisać numer PESEL pacjenta. W kolejnym polu należy wpisać nazwę oddziału lub poradni, w której pacjent jest leczony, w miejsce [FIRMA]. W sekcji 'Wniosek motywuję tym, że:' należy krótko i zwięźle uzasadnić potrzebę zwołania konsylium lekarskiego, opisując sytuację medyczną pacjenta i powody, dla których konsylium jest konieczne. Pacjent powinien wpisać swój adres zamieszkania i aktualną datę, a następnie złożyć podpis. Osoba przyjmująca wniosek od pacjenta również wpisuje swój adres, aktualną datę, swoje imię i nazwisko oraz składa podpis potwierdzający odbiór wniosku.
Dane: adres, data, firma, imię, nazwisko, pesel, uzasadnienie

Wniosek o zwołanie konsylium lekarskiego jest dokumentem skierowanym do konsylium lekarskiego w celu oceny stanu zdrowia pacjenta oraz ustalenia dalszego leczenia. Pacjent wnosząc o konsylium lekarskie motywuje swoje działanie przekazaniem uzasadnień dotyczących konieczności tego postępowania.

.............................................

(pieczęć [FIRMA])

WNIOSEK O ZWOŁANIE KONSYLIUM

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Zwracam się z wnioskiem o poddanie ocenie stanu mojego zdrowia oraz ustalenie dalszego leczenia przez konsylium lekarskie w zakresie leczenia prowadzonego w Oddziale / Poradni [FIRMA]

Wniosek motywuję tym, że:

[UZASADNIENIE]

(krótkie uzasadnienie wniosku)

[ADRES]

(miejscowość, data)

[IMIĘ]

(podpis pacjenta)

[ADRES]

(miejscowość, data)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Wniosek o zwołanie konsylium lekarskiego wymaga konkretnego uzasadnienia i podpisu pacjenta oraz osoby odbierającej oświadczenie. Poprzez wniosek ten pacjent ma możliwość zaplanowania dalszych działań w zakresie swojego leczenia.