Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego

Prawo

medyczne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

W prawym górnym rogu należy wpisać adres placówki oraz datę i godzinę sporządzenia zawiadomienia. Pod adresem należy wpisać stanowisko i dane osobowe osoby upoważnionej do sporządzenia zawiadomienia. W nagłówku dokumentu należy podać podstawę prawną zastosowania przymusu bezpośredniego. W punkcie pierwszym należy wpisać datę, godzinę oraz dane osoby, wobec której zastosowano przymus bezpośredni, w tym imię, nazwisko oraz dane o miejscu pobytu lub oddziale. W punkcie drugim należy określić formę zastosowanego przymusu bezpośredniego oraz opisać go. W punkcie trzecim należy podać powód lub przyczynę zastosowania przymusu bezpośredniego wraz z opisem. W punkcie czwartym należy wpisać imię, nazwisko i stanowisko osoby, która wydała zlecenie zastosowania przymusu bezpośredniego. Punkt piąty jest opcjonalny i zawiera szczegółowe okoliczności zastosowania przymusu, w tym przyczyny, osoby wykonujące, przebieg i skutki dla zdrowia pacjenta/pacjentki, a także informację, czy osoba została uprzedzona o zastosowaniu przymusu. Opcjonalnie lekarz zatwierdzający zastosowanie przymusu bezpośredniego może dodać swoją ocenę. Opcjonalnie osoba upoważniona do sporządzenia zawiadomienia może dodać swoją ocenę. Na końcu dokumentu należy umieścić podpisy osoby zlecającej, osoby zatwierdzającej (lekarza, jeśli zlecenie wydała pielęgniarka) oraz osoby upoważnionej do sporządzenia zawiadomienia.

Dane

adres, dane o miejscu pobytu/oddziale, forma przymusu, imię, nazwisko, ocena o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, ocena lekarza zatwierdzającego zastosowanie przymusu bezpośredniego, okres, opis, osoby wykonujące, podstawa prawna, powód/przyczyna zastosowania, przebieg, przyczyny, skutki zastosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia pacjenta/pacjentki, stanowisko, stanowisko/dane osobowe upoważnionej osoby, tak/nie

Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego stanowi oficjalne powiadomienie o podjęciu środków przymusu w sytuacji określonej w dokumencie. Dokument przedstawia szczegółowe informacje dotyczące zastosowanego przymusu, jego formy, powodów oraz osób zaangażowanych. Zawiera także opcjonalne sekcje dotyczące okoliczności, oceny lekarza i opinii upoważnionej osoby.

[ADRES]                                                    [OKRES]

[STANOWISKO/DANE OSOBOWE UPOWAŻNIONEJ OSOBY]

Zawiadomienieo zastosowaniu przymusu bezpośredniegona podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

1. W dniu [OKRES] o godz. [OKRES]  wobec Pana/Pani [IMIĘ] [NAZWISKO]  [DANE O MIEJSCU POBYTU/ODDZIALE]

2. Zastosowano przymus bezpośredni w formie [FORMA PRZYMUSU]  [OPIS]

3. [POWÓD/PRZYCZYNA ZASTOSOWANIA]  [OPIS]

4. Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wydał/a [IMIĘ] [NAZWISKO]  [STANOWISKO]

5. Okoliczności zastosowania przymusu bezpośredniego (opcjonalnie):1) przyczyny [OPIS]   [OPIS]   [OPIS]2) osoby wykonujące [IMIĘ] [NAZWISKO]   [IMIĘ] [NAZWISKO]   [IMIĘ] [NAZWISKO]   [IMIĘ] [NAZWISKO]3) przebieg [OPIS]   [OPIS]   [OPIS]   [OPIS]4) skutki zastosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia pacjenta/pacjentki [OPIS]   [OPIS]   [OPIS]   [OPIS]5) przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedzono o tym osobę, wobec której środek ten   ma być podjęty:                                  tak/nie

Ocena lekarza zatwierdzającego zastosowanie przymusu bezpośredniego* (opcjonalnie):[OPIS][OPIS][OPIS]

Ocena [STANOWISKO UPOWAŻNIONEJ OSOBY] o zastosowaniu przymusu bezpośredniego (opcjonalnie):[OPIS][OPIS][OPIS]

________________                       _________________________                    ______________________________Podpis zlecającego                 Podpis zatwierdzającego*                     Podpis [STANOWISKO UPOWAŻNIONEJ OSOBY](pielęgniarki/lekarza)              (lekarza)

* Wypełnić w przypadku zlecenia zastosowania przymusu bezpośredniego przez pielęgniarkę.

Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zawiera informacje o podjęciu środków przymusu wobec określonej osoby. Dokument opisuje formę przymusu, jego powody oraz osoby zaangażowane w proces. Dodatkowo, zawiera sekcje opcjonalne dotyczące oceny lekarza i opinii upoważnionej osoby.