Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: zawiadomienie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu, wstawiając pieczątkę szpitala psychiatrycznego oraz adres szpitala. Następnie należy wpisać datę sporządzenia zawiadomienia. W polu ewentualne dodatkowe dane można wpisać numer sprawy lub inne istotne informacje. Należy wpisać adresata zawiadomienia, którym może być sąd opiekuńczy, prokuratura, rodzina lub inna instytucja. Należy uzupełnić podstawę prawną przyjęcia do szpitala, wpisując odpowiedni artykuł i ustęp ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz datę ustawy. W punkcie pierwszym należy wpisać nazwę i adres instytucji, która zawiadamia o przyjęciu. Następnie należy wpisać datę i godzinę przyjęcia, wycofania zgody lub zatrzymania w szpitalu. Należy zaznaczyć odpowiednią opcję: przyjęcie, wycofanie zgody lub zatrzymanie. Należy wpisać imię, nazwisko, PESEL oraz adres zamieszkania osoby przyjętej do szpitala. W punkcie drugim należy zaznaczyć, czy osoba przyjęta jest ubezwłasnowolniona i w jakim zakresie, lub zaznaczyć brak danych. W punkcie trzecim, jeśli dotyczy, należy wpisać imię, nazwisko i adres osoby sprawującej faktyczną opiekę nad osobą przyjętą. W punkcie czwartym, jeśli dotyczy, należy wpisać imię, nazwisko i adres przedstawiciela ustawowego osoby przyjętej. W punkcie piątym należy wpisać imię i nazwisko lekarza, który podjął decyzję o przyjęciu, zatrzymaniu lub wycofaniu zgody. W punkcie szóstym, jeśli dotyczy, należy wpisać imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa, który uczestniczył w podjęciu decyzji. W punkcie siódmym należy zaznaczyć, czy pacjent zagraża swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób, oraz uzasadnić to zagrożenie. W punkcie ósmym należy wpisać imię i nazwisko ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem, który zatwierdził przyjęcie. Na koniec należy złożyć podpis i pieczątkę osoby upoważnionej do reprezentowania szpitala.
Dane: adres instytucji zawiadamiającej, adres opiekuna faktycznego, adres osoby przyjętej, adres przedstawiciela ustawowego, adres szpitala, adresat, data przyjęcia/wycofania zgody/zatrzymania, data sporządzenia zawiadomienia, data ustawy, ewentualne dodatkowe dane, godzina przyjęcia/wycofania zgody/zatrzymania, imię drugiego lekarza/psychologa, imię lekarza decydującego, imię opiekuna faktycznego, imię ordynatora/lekarza kierującego, imię osoby przyjętej, imię przedstawiciela ustawowego, informacja o ubezwłasnowolnieniu, nazwa instytucji zawiadamiającej, nazwisko drugiego lekarza/psychologa, nazwisko lekarza decydującego, nazwisko opiekuna faktycznego, nazwisko ordynatora/lekarza kierującego, nazwisko osoby przyjętej, nazwisko przedstawiciela ustawowego, numer artykułu ustawy, numer ustępu ustawy, pesel osoby przyjętej, uzasadnienie zagrożenia

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego zawiera informacje o procesie przyjęcia pacjenta do szpitala psychiatrycznego na podstawie odpowiednich aktów prawnych. Dokument wymienia istotne dane personalne oraz informacje związane z decyzją medyczną. Zawarte są też szczegóły dotyczące pacjenta i osób zaangażowanych w proces decyzyjny.

[NAGŁÓWEK/PIECZĘĆ] [ADRES] [DATA]

[EWENTUALNE DODATKOWE DANE]

[ADRESAT]

Zawiadomienie

o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] / art. [NUMER] ust. [NUMER]* ustawy z dnia [DATA] r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. [FIRMA/INSTYTUCJA] [ADRES] zawiadamia, że w dniu [DATA] o godz. [GODZINA] został(a): 1) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego*, 2) wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego* Pan/Pani*: [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] zamieszkała(-y) w: [ADRES]

2. Osoba przyjęta jest/nie* jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

5. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody: [IMIĘ] [NAZWISKO]

6. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: [IMIĘ] [NAZWISKO]

7. Pacjent zagraża bezpośrednio: 1) swojemu życiu; 2) życiu lub zdrowiu innych osób*. Uzasadnienie: [UZASADNIENIE]

8. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PODPIS I PIECZĘĆ]

*) Odpowiednie zakreślić.

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego zawiera istotne informacje dotyczące przyjęcia pacjenta do placówki psychiatrycznej oraz związanych z tym aspektów prawnych i medycznych. Dokument ten wystawiany jest w celu poinformowania o przyjęciu pacjenta do szpitala psychiatrycznego na podstawie odpowiednich przepisów prawa.