Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

W polu Adresat należy wpisać nazwę i adres właściwego wojewódzkiego inspektoratu sanitarnego oraz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W polu Nazwa i adres pracodawcy należy podać pełną nazwę i adres pracodawcy, u którego stwierdzono chorobę zawodową. W polu Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej należy wpisać sygnaturę decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. W polu REGON należy wpisać numer identyfikacyjny REGON pracodawcy. W polu Województwo należy wpisać nazwę województwa, w którym znajduje się zakład pracy. W polu Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. W polu Imię i nazwisko chorego należy wpisać imię i nazwisko osoby, u której stwierdzono chorobę zawodową. W polu Płeć należy wpisać M dla mężczyzny lub K dla kobiety. W polu Data urodzenia należy wpisać datę urodzenia chorego. W polu Adres chorego należy wpisać adres zamieszkania chorego. W polu Pełne rozpoznanie choroby zawodowej należy wpisać pełną nazwę choroby zawodowej. W polu pozycja w wykazie chorób zawodowych należy wpisać numer pozycji choroby z wykazu chorób zawodowych. W punktach 6, 7, 8, 8a, 8b, 9, 9a, 9b, 9c i 10 należy zaznaczyć odpowiednią opcję TAK lub NIE i w razie potrzeby uzupełnić dodatkowe informacje, takie jak liczba dni, procent uszczerbku na zdrowiu, okres renty. Należy skreślić niepotrzebne opcje. W polu Data należy wpisać datę wypełnienia zawiadomienia. W polu Podpis należy złożyć podpis osoby upoważnionej do wypełnienia zawiadomienia.

Dane

adres, choroba, data, dni, imię, instytucja, nazwisko, numer, okres, podpis, procent, płeć, regon, sygnatura, województwo

Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej informuje o decyzji dotyczącej stwierdzenia choroby zawodowej u pracodawcy. Dokument zawiera m.in. adres pracodawcy, numer decyzji, dane personalne chorego oraz informacje o orzeczonej niezdolności do pracy. Wartościowe dla osób dotkniętych skutkami choroby zawodowej.

ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ

Adresat:

1) [INSTYTUCJA]

   [ADRES]

2) [INSTYTUCJA]

   [ADRES]

Nazwa i adres pracodawcy, [w którego/u którego] zakładzie pracy stwierdzono chorobę zawodową:

[ADRES]

Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej: [SYGNATURA]

Numer identyfikacyjny – REGON pracodawcy: [REGON]

Województwo: [WOJEWÓDZTWO]

Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej: [DATA]

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie na odwrocie

Wysłać bez pisma przewodniego

NIE WYPEŁNIAĆ

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [PŁEĆ] 3. [DATA]

  (imię i nazwisko chorego)                           (płeć /M lub K/)              (data urodzenia)

4. [ADRES]

                            (adres chorego)

5. [CHOROBA]

  (pełne rozpoznanie choroby zawodowej)

– pozycja w wykazie chorób zawodowych [NUMER]

6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy

     NIE/TAK* na ile dni [DNI]

7. Orzeczono [okresową/czasową] niezdolność do pracy

[z powodu choroby/czasowo przeniesiony na inne

stanowisko pracy/ (czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy)]

                 NIE/TAK* na ile dni [DNI]

8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na

zdrowiu

                   NIE/TAK* [PROCENT]%/[DNI]

8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie

                                NIE/TAK*

8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu

stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

spowodowanego chorobą zawodową

                                NIE/TAK*

9. Przyznano rentę z tytułu [częściowej/całkowitej]*

niezdolności do pracy spowodowanej skutkami

choroby zawodowej

                                NIE/TAK*

9a. Przyznano rentę szkoleniową

               NIE/TAK* na [OKRES]/[DNI]

9b. Przyznano rentę okresową

               NIE/TAK* na [OKRES]/[DNI]

9c. Przyznano rentę stałą

                                NIE/TAK*

10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy

[emeryta/rencisty/bezrobotnego]*

                                NIE/TAK*

[DATA]

    (data)

[PODPIS]

                        (podpis)

*) Niepotrzebne skreślić.

Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej zawiera istotne informacje dotyczące stwierdzenia choroby u pracodawcy, orzeczonej niezdolności do pracy oraz ewentualnych świadczeń czy rent. Dokument pełni ważną i pomocną funkcję dla osób dotkniętych skutkami choroby zawodowej.