Zgłoszenie zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia pieczątki zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej w lewym górnym rogu formularza. Następnie należy wpisać REGON i TERYT placówki. W polu "Firma" należy wpisać nazwę zakładu lub praktyki, a w polu "Specjalność" - specjalizację lekarza. W części I należy wpisać kod ICD-10 rozpoznanej lub podejrzewanej choroby, jej opis oraz datę rozpoznania/podejrzenia. W części II należy uzupełnić dane chorego: nazwisko, imię, datę urodzenia, PESEL (lub inny dokument tożsamości w przypadku braku PESEL-u), sygnaturę, płeć i obywatelstwo. Należy podać adres zamieszkania (lub czasowego pobytu) chorego, w tym kod pocztowy, miejscowość, gminę, ulicę oraz numer domu i lokalu. Jeśli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania, należy go również uzupełnić. W części III należy zaznaczyć, czy chory był już leczony na daną chorobę i jeśli tak, to gdzie. Należy również podać informacje o przebytych chorobach wenerycznych wraz z kodami ICD-10. Należy wskazać, gdzie chory został skierowany na leczenie lub gdzie jest leczony. Konieczne jest podanie wyczerpujących informacji o kontaktach chorego, w tym imię, nazwisko, wiek, stan cywilny, adres, telefon i relację z chorym. W części IV należy umieścić pieczątkę imienną lekarza/felczera, adres, miejscowość, ulicę, numer domu i lokalu, telefon oraz złożyć podpis. W nagłówku formularza należy skreślić "podejrzenia zachorowania", jeśli choroba została rozpoznana, a nie tylko podejrzewana. Należy również wpisać adresata, czyli Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we właściwym województwie. Należy upewnić się, że zgłaszana choroba znajduje się na liście chorób, których dotyczy formularz. W przeciwnym razie należy skorzystać z innego formularza.

Dane

adres (kontakt), adres (lekarza), data, data urodzenia, firma, gmina (zameldowania), gmina (zamieszkania), imię, imię (kontakt), kod icd-10, kod pocztowy (zameldowania), kod pocztowy (zamieszkania), miejsce leczenia, miejsce skierowania/leczenia, miejscowość (lekarza), miejscowość (zameldowania), miejscowość (zamieszkania), nazwisko, nazwisko (kontakt), numer domu (lekarza), numer domu (zameldowania), numer domu (zamieszkania), numer lokalu (lekarza), numer lokalu (zameldowania), numer lokalu (zamieszkania), obywatelstwo, opis, pesel, przebyte choroby weneryczne (kod icd-10), płeć, regon, relacja (kontakt), specjalność, stan cywilny (kontakt), sygnatura, telefon (kontakt), telefon (lekarza), teryt, ulica (lekarza), ulica (zameldowania), ulica (zamieszkania), wiek (kontakt)

Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową jest dokumentem niezbędnym do zgłaszania podejrzeń oraz zachorowań na określone choroby przenoszone drogą płciową. Zawiera informacje o rozpoznaniu lub podejrzeniu choroby, dane osobowe chorego, adresy zamieszkania oraz szczegółowe informacje medyczne. Dokument ten służy jako podstawa do skierowania pacjenta do odpowiedniej jednostki medycznej.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej:

Formularz zgłoszenia zachorowania(podejrzenia zachorowania)* nachorobę przenoszoną drogąpłciową (1)

Adresat:Państwowy Wojewódzki InspektorSanitarny*w

[REGON]

[TERYT]

[FIRMA]

[SPECJALNOŚĆ]

Uwaga: (1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na [LISTA_CHORÓB]. Nie dotyczyinnych chorób, w tym [WYJĄTKI], zgłaszanych na innych formularzach. Zgłoszenienależy przesłać do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lubwskazanej przez niego specjalistycznej jednostki właściwej w zakresie choróbprzenoszonych drogą płciową, zgodnie z [PRZEPIS_PRAWNY]. (2) Zakłady opiekizdrowotnej wypełniają zgodnie z [PRZEPIS_PRAWNY]. Praktyki lekarskiewypełniają tylko część I i II kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

I. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD-10      2. [OPIS]                                                         3. [DATA]            .                                                                          /         /

II. DANE CHOREGO

1 . [NAZWISKO]

2. [IMIĘ]                                        3. [DATA]     4. [PESEL]                                               /     /

5. [SYGNATURA]    6. [PŁEĆ]   7. [OBYWATELSTWO]

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)8. [KOD]        9. [MIEJSCOWOŚĆ]     -10. [GMINA]

11. [ULICA]                                            12. [NUMER]      13. [NUMER]

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)14. [KOD]        15. [MIEJSCOWOŚĆ]     -16. [GMINA]

17. [ULICA]                                            18. [NUMER]      19. [NUMER]

*Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. DANE SZCZEGÓŁOWE

1. Leczony już na obecną chorobę    Tak    Nie  Jeżeli tak, podać gdzie [MIEJSCE]2. Przebyte choroby weneryczne                                    Kod ICD-103. Objęto chorego leczeniem / skierowano do [MIEJSCE]  (niepotrzebne skreślić)4. Wyczerpujące informacje o zgłoszonych kontaktach: w poszczególnych pozycjach podać: [IMIĘ], [NAZWISKO], [WIEK], [STAN_CYWILNY], [ADRES],[TELEFON], [RELACJA].1.2.3.4.

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna        2. [ADRES]    3. Podpis                           [MIEJSCOWOŚĆ]                           [ULICA]                           [NUMER]    [NUMER]                           [TELEFON]

Zgłoszenie zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową jest kluczowym elementem w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się zakażeń. Poprawnie wypełniony formularz pozwala skutecznie monitorować i leczyć pacjentów dotkniętych tego rodzaju schorzeniami, zwiększając tym samym bezpieczeństwo zdrowotne społeczności.