Zgłoszenie zachorowania na gruźlicę

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Należy uzupełnić pieczątkę zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej wraz z resortowy kod identyfikacyjny. W polu adresat należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie, oraz jej pełny adres. W części I należy wpisać odpowiedni kod oraz ewentualną informację zawartą w polu "Uwaga". W części II należy wpisać odpowiedni kod. W części III należy wpisać odpowiednią nazwę. W części VIII należy wpisać specjalizację lekarza. W sekcji I należy uzupełnić pole 1 i 2, a także datę w polu 3. W sekcji II należy podać nazwisko, imię, datę urodzenia, numer PESEL, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości, informacje w polu 6 i 7, adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, gminę, ulicę, numer domu i numer lokalu) oraz adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, gminę, ulicę, numer domu i numer lokalu). Należy również zwrócić uwagę na informację podaną pod adresami. W sekcji III należy podać datę, a następnie zaznaczyć odpowiednie opcje w polach 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 i 15. W niektórych polach należy wpisać dodatkowe informacje. W sekcji IV należy podać imię i nazwisko lekarza, jego adres, miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu, numer telefonu oraz złożyć podpis.

Dane

adres, data, gmina, identyfikator, imię, informacja, kod, kod pocztowy, miejscowość, nazwa, nazwisko, numer domu, numer lokalu, opcja, opis adresu, podpis, pole, specjalizacja, telefon, tytuł sekcji, ulica

Dokument „Zgłoszenie zachorowania na gruźlicę” zawiera formularz do złożenia zgłoszenia choroby gruźlicy. Wypełnienie wszystkich pól oraz podanie istotnych informacji jest kluczowe dla skutecznej analizy oraz leczenia. Formularz składa się z kilku części, m.in. z obszernych danych personalnych, informacji o miejscu zamieszkania oraz szczegółowych danych medycznych.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej:

Adresat:

[INSTYTUCJA]

[ADRES]

[ADRES]

w [ADRES]

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek.

Część I. [KOD]                                                                          Uwaga: [INFORMACJA]

Część II. [KOD]

Część III. [NAZWA]

Część VIII. [SPECJALIZACJA]

I. [TYTUŁ SEKCJI]

1. [POLE]        2. [POLE]                                                                                                          3. [DATA]

             .                                                                                                                       /         /

II. [TYTUŁ SEKCJI]

1. [NAZWISKO]

2. [IMIĘ]                                                                         3. [DATA]         4. [IDENTYFIKATOR]

                                                                       /     /

5. [IDENTYFIKATOR]      6. [POLE]    7. [POLE]

Adres     [OPIS ADRESU]

8. [KOD POCZTOWY]            9. [MIEJSCOWOŚĆ]

       –

10. [GMINA]

11. [ULICA]                                                                 12. [NUMER DOMU]        13. [NUMER LOKALU]

Adres     [OPIS ADRESU]

14. [KOD POCZTOWY]            15. [MIEJSCOWOŚĆ]

       –

16. [GMINA]

17. [ULICA]                                                                 18. [NUMER DOMU]        19. [NUMER LOKALU]

[INFORMACJA]

III. [TYTUŁ SEKCJI]

1. [DATA]    2. [POLE]

     /      /                /     /

3. [POLE]          4. [POLE]           5. [POLE]

  [OPCJA]      1       [OPCJA]         1         [OPCJA]    1

  [OPCJA]     2       [OPCJA]       2         [OPCJA]     2

  [OPCJA]     3       [OPCJA]         3

  [OPCJA]      4       [OPCJA]         4

  [OPCJA]     5

  [OPCJA]      6

6. [POLE]                  7. [POLE]     8. [POLE]

    [OPCJA]      [OPCJA]   [OPCJA]     [OPCJA]                [OPCJA]

              [OPCJA]       [OPCJA]     [OPCJA]                [OPCJA]

    [OPCJA]      [OPCJA]   [OPCJA]     [OPCJA]                [OPCJA]

              [OPCJA]       [OPCJA]     [OPCJA]                [OPCJA]

III. [TYTUŁ SEKCJI] (cd.)

9. [POLE]                                             10. [POLE]

 [OPCJA]       [OPCJA]      [POLE]         [OPCJA]       [OPCJA]

              [OPCJA]                          [OPCJA]

 [OPCJA]

11. [POLE]             12. [POLE]

 [OPCJA]     1                     [OPCJA]     1     [OPCJA]    1

                              [OPCJA]     2           [OPCJA]     2

 [OPCJA]     2    [POLE]           

 [OPCJA]     3                    [OPCJA]     3        [OPCJA]    3

 [OPCJA]     4                      [OPCJA]     4         [OPCJA]     4

13. [POLE]           14. [POLE]     15. [POLE]

 [OPCJA]    1    [OPCJA] 1                   [OPCJA]          1

          [OPCJA]    2                   [OPCJA]          2

 [OPCJA]    2                        [OPCJA]    3

                                    [OPCJA]     4

                                    [OPCJA]          5

                                    [OPCJA]          6

                                    [OPCJA]          7

IV. [TYTUŁ SEKCJI]

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]                2. [ADRES]          3. [PODPIS]

[MIEJSCOWOŚĆ]

[ULICA]

[NUMER DOMU]     [NUMER LOKALU]

[TELEFON]  (    )

Wniosek o zgłoszenie zachorowania na gruźlicę jest ważnym dokumentem w diagnostyce oraz monitorowaniu tej poważnej choroby. Poprawne wypełnienie i dostarczenie formularza do zakładu opieki zdrowotnej zapewnia skuteczną reakcję oraz odpowiednie wsparcie medyczne. Pamiętaj, że kompletność oraz dokładność danych przyczynią się do szybkiego i skutecznego postawienia diagnozy oraz rozpoczęcia leczenia.