Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania

Prawo

administracyjne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania stanowiska lub miejsca składania zgody. Następnie należy wpisać datę lub okres, na który udzielane jest pełnomocnictwo do głosowania. W sekcji "Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa" należy podać imię, nazwisko, adres oraz numer PESEL osoby przyjmującej pełnomocnictwo. W kolejnym kroku należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE" w zależności od pokrewieństwa z wyborcą udzielającym pełnomocnictwa. Jeśli zaznaczono "TAK", nie ma potrzeby skreślać opcji "NIE". Jeśli zaznaczono "NIE", należy skreślić opcję "TAK". Następnie należy wypełnić dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa, podając jego imię, nazwisko, adres oraz numer PESEL. W sekcji "Oświadczenia i wnioski" można zaznaczyć, gdzie ma zostać pozostawiony akt pełnomocnictwa - do odbioru w urzędzie gminy lub do doręczenia na wskazany adres. Jeśli wybrano doręczenie, należy podać adres. Jeśli osoba przyjmująca pełnomocnictwo wyraziła już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa od innego wyborcy, należy wypełnić imię, nazwisko, PESEL i adres tego wyborcy. Na końcu należy podpisać dokument i podać datę. Po złożeniu dokumentu w urzędzie, pracownik urzędu uzupełni sekcję "Adnotacje urzędowe", wpisując ewentualne uwagi oraz składając swój podpis.

Dane

adres, adres (doręczenia), adres (wyborcy), data, data/okres, imię, imię (wyborcy), nazwisko, nazwisko (wyborcy), pesel, pesel (wyborcy), podpis, podpis (przyjmującego), stanowisko/miejsce składania, uwagi

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach jest dokumentem umożliwiającym udzielenie pełnomocnictwa do głosowania na konkretne osoby w określonych wyborach. Wymaga on podania danych zarówno osoby wyrażającej zgodę, jak i osoby udzielającej pełnomocnictwa. Dokument zawiera też miejsce na oświadczenia oraz wnioski dotyczące pełnomocnictwa oraz pouczenie odnośnie ważności pełnomocnictwa w zależności od daty jego sporządzenia.

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach

[STANOWISKO/MIEJSCE SKŁADANIA]

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach zarządzonych na [DATA/OKRES]:

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

[IMIĘ]:

[NAZWISKO]:

[ADRES]:

[PESEL]:

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE*

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

[IMIĘ]:

[NAZWISKO]:

[ADRES]:

[PESEL]:

Oświadczenia i wnioski

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej [ADRES]*:

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od ([IMIĘ] i [NAZWISKO], [PESEL] oraz [ADRES] wyborcy):

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. [DATA]:

[PODPIS] Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

Pouczenie

[INFORMACJE O WAŻNOŚCI PEŁNOMOCNICTWA W ZALEŻNOŚCI OD DATY JEGO SPORZĄDZENIA]

Adnotacje urzędowe

Uwagi: [UWAGI]

[PODPIS] Podpis przyjmującego:

* Niepotrzebne skreślić. ** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ***Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Dokument 'Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania' pozwala wyrazić zgodę na reprezentowanie w głosowaniu i zawiera istotne informacje dotyczące udzielania oraz przyjmowania pełnomocnictwa. Poprzez wskazanie danych osobowych i podanie oświadczeń, można kompleksowo zabezpieczyć proces udzielenia pełnomocnictwa. Ostatecznie dokument zawiera pouczenie o ważności pełnomocnictwa w zależności od daty jego sporządzenia.