Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Należy umieścić pieczątkę podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. W miejsce [IMIĘ] należy wpisać imię pacjenta. W miejsce [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko pacjenta. W miejsce [DANE IDENTYFIKACYJNE] należy wpisać dane identyfikacyjne pacjenta, takie jak numer PESEL, seria i numer dowodu osobistego lub paszportu. W miejsce [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną udzielenia zgody, np. ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. W polach [INFORMACJA O ŚWIADCZENIU] należy szczegółowo opisać świadczenie zdrowotne, na które pacjent wyraża zgodę, w tym jego cel, rodzaj, metodę wykonania oraz ewentualne alternatywy. W miejsce [ADRES] należy wpisać adres zamieszkania pacjenta. W miejscu [PODPIS] pacjent powinien złożyć swój podpis. W miejsce [INFORMACJA O NASTĘPSTWACH I RYZYKU] należy wpisać informacje o możliwych następstwach i ryzyku związanym z udzielanym świadczeniem zdrowotnym. W miejsce [PRZEDMIOT PYTAŃ] należy wpisać przedmiot pytań, jakie pacjent miał możliwość zadać lekarzowi. W miejsce [INFORMACJE O STANIE ZDROWIA] należy wpisać informacje o stanie zdrowia pacjenta, istotne dla udzielenia świadczenia. W miejsce [ZATAJONE INFORMACJE] należy wpisać jakie informacje zatajone przez pacjenta mogą mieć wpływ na przebieg świadczenia. W miejsce [KONSEKWENCJE ZATAJENIA] należy wpisać konsekwencje zatajenia istotnych informacji o stanie zdrowia. Pacjent ponownie składa swój podpis w wyznaczonym miejscu. W miejsce [IMIĘ] należy wpisać imię osoby odbierającej oświadczenie. W miejsce [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko osoby odbierającej oświadczenie. Osoba odbierająca oświadczenie składa swój podpis w wyznaczonym miejscu. Należy wpisać miejscowość i datę podpisania oświadczenia zarówno przez pacjenta, jak i osobę odbierającą oświadczenie.
Dane: adres, dane identyfikacyjne, data, imię, informacja o następstwach i ryzyku, informacja o świadczeniu, informacje o stanie zdrowia, konsekwencje zatajenia, miejscowość, nazwisko, pieczęć podmiotu leczniczego, podpis, podstawa prawna, przedmiot pytań, zatajone informacje

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego to dokument wyrażający zgodę pacjenta na otrzymanie świadczenia zdrowotnego. Oświadcza on pełną świadomość i akceptację warunków udzielenia pomocy medycznej. Podmiot zobowiązuje się również do udzielenia informacji o stanie zdrowia oraz konsekwencjach związanych z zatajeniem istotnych informacji. Dokument wymaga potwierdzenia tożsamości pacjenta przed podpisaniem.

[PIECZĘĆ PODMIOTU LECZNICZEGO]

ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO

Ja – [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE] niżej podpisana(-ny) na zasadach określonych w [PODSTAWA PRAWNA] oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego

[INFORMACJA O ŚWIADCZENIU]

[ADRES]

(miejscowość, data)

[PODPIS]

(podpis pacjenta)

Oświadczam nadto, że przed wyrażeniem zgody:

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) o [INFORMACJA O NASTĘPSTWACH I RYZYKU];

– miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących [PRZEDMIOT PYTAŃ] i z prawa tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które są dla mnie jasne;

– nie zataiłam(-em), nie ukryłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o [INFORMACJE O STANIE ZDROWIA];

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) o tym, że zatajenie [ZATAJONE INFORMACJE] może spowodować [KONSEKWENCJE ZATAJENIA].

[PODPIS]

(podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia przez pacjenta potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[ADRES]

(miejscowość, data)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego wymaga świadomej zgody pacjenta na udzielenie pomocy medycznej oraz jasnego zrozumienia konsekwencji związanych z zatajeniem informacji. Dokument ten stanowi ważny akt prawnie wiążący, regulujący udzielanie świadczeń zdrowotnych.