Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Należy wydrukować szablon dokumentu. W miejscu pieczęci podmiotu leczniczego należy przystawić pieczęć placówki. W polu "Imię i nazwisko pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko małoletniego lub ubezwłasnowolnionego pacjenta. W polu "Nr PESEL pacjenta" należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu "Adres zamieszkania pacjenta" należy wpisać adres zamieszkania pacjenta. W polu "Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta. W polu "Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta" należy wpisać numer PESEL przedstawiciela ustawowego. W polu "Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego" należy wpisać adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego. W miejscu oznaczonym [OŚWIADCZENIE_WPROWADZENIE] należy wpisać odpowiednie wprowadzenie, np. "Działając jako przedstawiciel ustawowy ww. pacjenta, oświadczam, że:" lub "Niniejszym oświadczamy, że:". Należy wybrać odpowiednią formę gramatyczną w nawiasach kwadratowych, dostosowując ją do płci i liczby przedstawicieli ustawowych. W polu [ADRES] w sekcji podpisu przedstawiciela ustawowego należy wpisać miejscowość. W polu [OKRES] w sekcji podpisu przedstawiciela ustawowego należy wpisać datę i godzinę podpisania dokumentu. W polu [PODPIS_PRZEDSTAWICIELA] przedstawiciel ustawowy pacjenta składa czytelny podpis. W polu [ADRES] w sekcji podpisu pracownika należy wpisać miejscowość. W polu [OKRES] w sekcji podpisu pracownika należy wpisać datę. W polu [IMIĘ] należy wpisać imię osoby odbierającej oświadczenie. W polu [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko osoby odbierającej oświadczenie. W polu [PODPIS_PRACOWNIKA] osoba odbierająca oświadczenie składa podpis. Pracownik placówki powinien potwierdzić tożsamość pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego na podstawie okazanych dokumentów tożsamości i wpisać odpowiednią informację w wyznaczonym miejscu.
Dane: adres, imię, nazwisko, okres, oświadczenie_wprowadzenie, pesel, podpis_pracownika, podpis_przedstawiciela

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu jest dokumentem, który zawiera oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta dotyczące zgody na rekomendowane świadczenie zdrowotne. W dokumencie określone są warunki udzielenia świadczenia oraz informacje, jakie muszą być przekazane pacjentowi. Zgoda ta jest istotna w kontekście zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej małoletnim lub ubezwłasnowolnionym pacjentom.

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO PACJENTOWIMAŁOLETNIEMU / UBEZWŁASNOWOLNIONEMU

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]Nr PESEL pacjenta: [PESEL]Adres zamieszkania pacjenta: [ADRES]Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta: [PESEL]Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego: [ADRES]

[OŚWIADCZENIE_WPROWADZENIE] (np. Działając jako przedstawiciel ustawowy ww. pacjenta, oświadczam, że:, Niniejszym oświadczamy, że:)

– zosta[łem/liśmy/łam/łyśmy] poinformowa[ny/ni/na/ne] o możliwości wystąpienia następstw związanych z rekomendowanym świadczeniem, udzielono [mi/nam] informacji dotyczących planowanego procesu leczenia, związanego z nim ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań, alternatywnych sposobów leczenia, włącznie z informacją o możliwych konsekwencjach odroczenia w czasie czy zaniechania leczenia;– mia[łem/liśmy/łam/łyśmy] możliwość zadawania pytań dotyczących rekomendowanego świadczenia, w tym [dotyczących/o] ryzyka związanego z odmową zgody na rekomendowane świadczenie – z prawa tego skorzysta[łem/liśmy/łam/łyśmy] i uzyska[łem/liśmy/łam/łyśmy] odpowiedzi, które są dla [mnie/nas] jasne;– nie zatai[łem/liśmy/łam/łyśmy] i nie pominą[łem/nęliśmy/łam/nęłyśmy] istotnych informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta, w tym [w zakresie/o] i przebiegu dotychczasowego leczenia oraz przyjmowanych lekach;– zosta[łem/liśmy/łam/łyśmy] poinformowa[ny/ni/na/ne] o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych informacji o aktualnym stanie zdrowia ww. pacjenta może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie jego stanu zdrowia i przebiegu leczenia.

[ADRES] [OKRES] [PODPIS_PRZEDSTAWICIELA](miejscowość, data, [godzina]) (czytelny podpis przedstawiciela ustawowego pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdzi[łem/dziłam] tożsamość [pacjenta oraz] przedstawicielaustawowego pacjenta na podstawie okazanego/ych [mi] dokumentu/ów tożsamości.

[ADRES] [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS_PRACOWNIKA](miejscowość, [data]) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Dokument „Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu” zawiera precyzyjne oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta oraz potwierdzenie tożsamości pacjenta i przedstawiciela. Zgodnie z przepisami prawa, jest to istotny dokument regulujący zgody na świadczenia zdrowotne dla osób niezdolnych do wyrażenia własnej woli.