Wniosek o opinię lekarską o urazie

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy, wpisując nazwę firmy w polu [FIRMA]. Następnie należy wpisać adres firmy w polu [ADRES]. W polu [DATA] należy wpisać aktualną datę. W polu [SYGNATURA] należy umieścić sygnaturę dokumentu, jeśli jest wymagana. Poniżej, w kolejnym polu [ADRES], należy wpisać adres placówki medycznej, do której kierowany jest wniosek. W treści wniosku należy uzupełnić imię i nazwisko poszkodowanego pracownika w polach [IMIĘ] i [NAZWISKO]. Należy podać numer PESEL poszkodowanego w polu [PESEL] oraz jego adres zamieszkania w polu [ADRES]. W polu [DATA] należy wpisać datę, w której poszkodowany został przyjęty do placówki medycznej. W dalszej części wniosku należy uzupełnić datę publikacji rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy w polu [DATA]. Następnie należy uzupełnić sygnatury Dziennika Ustaw w polach [SYGNATURA], w których opublikowano rozporządzenie. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru wniosku. Należy podać numer telefonu osoby upoważnionej w polu [TELEFON]. Na końcu wniosku należy złożyć podpis w polu [PODPIS]. Należy skreślić niepotrzebne określenie "Pani/Pan".

Dane

adres, data, firma, imię, nazwisko, pesel, sygnatura, telefon

Wniosek o opinię lekarską dotyczącą urazu to dokument składany w związku z wypadkiem pracownika, który został przyjęty do placówki medycznej w celu udzielenia pomocy. W dokumencie prosi się o wydanie opinii lekarskiej na temat urazu, który poszkodowany doznał.

[FIRMA]

[ADRES]

[DATA]

 

[SYGNATURA]

 

[ADRES]

 

WNIOSEK

o wydanie opinii o urazie

 

W związku z wypadkiem, jakiemu uległ pracownik: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [ADRES]

 

i został przyjęty do Waszego zakładu opieki zdrowotnej w celu ratowania zdrowia lub życia w dniu [DATA], uprzejmie proszę o wydanie przez lekarza opinii – w postaci wypełnienia zamieszczonego niżej formularza – o urazie, jakiego doznał ww. poszkodowany.

 

Oświadczam, że ww. poszkodowany wyraził zgodę na ujawnienie tej opinii, czego potwierdzeniem jest jego podpis złożony na niniejszym wniosku poniżej.

 

Motywem zwrócenia się z wnioskiem jest realizacja obowiązku pracodawcy, określonego w art. 234 § 1 Kodeksu pracy, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w trybie określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z [DATA] r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr [SYGNATURA], poz. [SYGNATURA], ze zm.), w którym w § 6 ust. 1 pkt 5 zobowiązano zespół powypadkowy do zasięgnięcia opinii lekarza w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku.

 

Do odbioru wniosku z wypełnioną opinią o urazie upoważniam członka zespołu powypadkowego Panią/Pana*): [IMIĘ] [NAZWISKO]

[TELEFON]

 

 

[PODPIS]

 

*) Niepotrzebne skreślić

Wniosek o opinię lekarską o urazie jest skierowany do lekarza w celu uzyskania analizy przyczyn wypadku oraz jego skutków. Dokument ten jest ważny w kontekście obowiązków pracodawcy i potrzeb związanych z dokumentacją wypadków przy pracy.