Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku dokumentu należy wpisać datę złożenia wniosku w formacie miesiąc-rok, powtarzając ją dwukrotnie. Następnie należy podać pełną nazwę firmy składającej wniosek. Pod nazwą firmy wpisujemy imię i nazwisko osoby reprezentującej firmę. Poniżej umieszczamy pełny adres firmy. Następnie podajemy numer telefonu kontaktowego. W prawym górnym rogu dokumentu, w miejscu oznaczonym jako [SYGNATURA], należy wpisać oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek. W punkcie 1 należy ponownie wpisać oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek. W punkcie 2, w polach oznaczonych [SYGNATURA], należy podać numer i nazwę drogi, której dotyczy wniosek, kilometraż, stronę drogi (lewą lub prawą), oraz miejscowość. W punkcie 3, w polach oznaczonych [SYGNATURA], należy wpisać powierzchnię zajęcia pasa drogowego w metrach kwadratowych, oddzielnie dla chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszo-rowerowych, jezdni do 50% szerokości, jezdni powyżej 50% szerokości, zieleńca i poboczy. W punkcie 4 należy podać planowany okres zajęcia pasa drogowego, wpisując daty rozpoczęcia i zakończenia w formacie miesiąc-rok. W punkcie 5, w polach oznaczonych [SYGNATURA], należy wpisać nazwę urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami ruchu drogowego oraz powierzchnię zajmowaną w pasie drogowym i w obiekcie inżynierskim w metrach kwadratowych. W punkcie 6 należy podać okres umieszczenia urządzenia, wpisując daty rozpoczęcia i zakończenia w formacie miesiąc-rok. W punkcie 7, w polach oznaczonych [SYGNATURA], należy wpisać powierzchnię zajęcia pasa drogowego w metrach kwadratowych, oddzielnie dla rzutu poziomego obiektu handlowego lub usługowego, rzutu poziomego innych obiektów, tymczasowych stoisk handlowych i reklam. W punkcie 8 należy podać planowany okres zajęcia pasa drogowego, wpisując daty rozpoczęcia i zakończenia w formacie miesiąc-rok. W punkcie 9 należy wpisać imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej ze strony zajmującego pas drogowy. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wraz z podaniem imienia i nazwiska wnioskodawcy. Należy pamiętać o dołączeniu wymaganych załączników wymienionych na końcu wniosku.
- Dane
adres, firma, imię, nazwisko, okres, podis, sygnatura, telefon
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego to dokument składany dla celów zajęcia chodników, placów, zatok postojowych, ścieżek rowerowych oraz ciągów pieszo-rowerowych. Wymaga precyzyjnego określenia lokalizacji, planowanego okresu zajęcia pasa drogowego oraz detali dotyczących powierzchni i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej.
[OKRES], [OKRES] r.
[FIRMA]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]
[TELEFON]
[SYGNATURA]
(oznaczenie organu)
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
1. Dla celów [SYGNATURA]
2. Lokalizacja:
Nr drogi i nazwa [SYGNATURA]
kilometraż [SYGNATURA]
strona [SYGNATURA]
miejscowość [SYGNATURA]
3. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:
chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszo-rowerowych (m2)
[SYGNATURA]:
1) jezdni do 50% szerokości (m2) [SYGNATURA]
2) jezdni pow. 50% szerokości – do całkowitego zajęcia jezdni (m2) [SYGNATURA]
3) zieleńca, poboczy (m2) [SYGNATURA]
4. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od [OKRES] r. do [OKRES] r.
5. Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami ruchu drogowego:
w pasie drogowym: [SYGNATURA] – [SYGNATURA] m2
w obiekcie inżynierskim: [SYGNATURA] – [SYGNATURA] m2
6. Okres umieszczenia urządzenia od [OKRES] r. do [OKRES] r.
7. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:
1) przez rzut poziomy obiektu handlowego lub usługowego [SYGNATURA] m2
2) przez rzut poziomy innych obiektów [SYGNATURA] m2
3) tymczasowe stoiska handlowe [SYGNATURA] m2
4) reklamy [SYGNATURA] m2
8. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od [OKRES] r. do [OKRES] r.
9. Odpowiedzialnym ze strony zajmującego pas drogowy jest [IMIĘ] [NAZWISKO]
[PODPIS]
(podpis z podaniem imienia i nazwiska wnioskodawcy)
Załączniki:
- szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;
- pełnomocnictwo inwestora (jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem);
- oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym, lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej;
- harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót;
- zatwierdzony projekt organizacji ruchu;
- ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego, oraz informacje o sposobie zabezpieczenia robót.
Dokument 'Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego' jest kluczowy dla uzyskania zgody na zajęcie pasów drogowych w celu realizacji działań komercyjnych. Wymaga precyzyjnego wypełnienia danych dotyczących lokalizacji, powierzchni zajęcia pasa oraz okresu zajęcia, uwzględniając wymagane załączniki i oświadczenia.