Wniosek o zwrot kosztów badań

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W sekcji "I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK" należy wpisać imię i nazwisko lub nazwę firmy płatnika składek. Należy podać pełny adres zamieszkania lub siedziby firmy. W odpowiednich polach należy wpisać numer NIP, REGON oraz PESEL płatnika składek. Należy wskazać rodzaj dokumentu tożsamości (dowód osobisty lub paszport) oraz wpisać jego serię i numer w polach "SYGNATURA". W sekcji "II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO" należy wpisać imię i nazwisko ubezpieczonego. Należy podać numer NIP oraz PESEL ubezpieczonego. Należy wskazać rodzaj dokumentu tożsamości (dowód osobisty lub paszport) oraz wpisać jego serię i numer w polach "SYGNATURA". Należy wpisać okres, w którym ubezpieczony zamieszkiwał pod wskazanym adresem. Należy podać aktualny adres ubezpieczonego. W sekcji "III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ" należy szczegółowo opisać poniesione koszty badań, w tym wskazać rodzaj badań, datę wykonania badań oraz kwotę. W sekcji "IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK" należy podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelany zwrot kosztów. W sekcji "V. ZAŁĄCZNIKI" należy wymienić wszystkie załączniki dołączone do wniosku, np. faktura za badania, skierowanie na badania. Na końcu wniosku należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku oraz złożyć podpis płatnika składek.
Dane: adres, data, firma, imię, miejscowość, nazwisko, nip, numer rachunku bankowego, okres, pesel, podpis płatnika składek, regon, rodzaj dokumentu, sygnatura

Dokument 'Wniosek o zwrot kosztów badań' służy do ubiegania się o zwrot kosztów związanych ze skierowaniem ubezpieczonego na badania mające na celu ustalenie obecności alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Formularz wniosku zawiera sekcje dotyczące danych identyfikacyjnych płatnika składek oraz ubezpieczonego, informacji o poniesionych kosztach badań, numeru rachunku bankowego płatnika oraz załączników.

WNIOSEK

o zwrot kosztów poniesionych w związku ze skierowaniem ubezpieczonego na badanianiezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancjipsychotropowych w organizmie

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] lub [FIRMA]

2. [ADRES]

3. [NIP] [REGON] [PESEL]

4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

[RODZAJ DOKUMENTU] [SYGNATURA] [SYGNATURA]

II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [NIP] [PESEL]

3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

[RODZAJ DOKUMENTU] [SYGNATURA] [SYGNATURA]

4. [OKRES] [ADRES]

5. [ADRES]

III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK

V. ZAŁĄCZNIKI

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS PŁATNIKA SKŁADEK]

Ściśle wypełniony wniosek pozwoli szybko i sprawnie uzyskać zwrot kosztów badań związanych ze skierowaniem ubezpieczonego. Wnioskodawca powinien starannie wypełnić wszystkie sekcje dokumentu, dołączyć niezbędne załączniki oraz podpisać formularz w miejscu i czasie podanym na końcu wniosku.