Formularz zgłoszenia wypadku

Prawo: praca
Kategoria: zawiadomienie
Instrukcja: Wypełniając "Formularz zgłoszenia wypadku", należy podać nazwę i adres pracodawcy. Następnie należy wpisać numer telefonu kontaktowego do osoby reprezentującej pracodawcę. Należy podać datę i godzinę zaistnienia zdarzenia. Należy określić liczbę osób poszkodowanych. Dla każdej osoby poszkodowanej należy podać imię i nazwisko, wiek, wykonywany zawód oraz skutki wypadku (śmiertelny, ciężki, zbiorowy). Należy precyzyjnie określić miejsce powstania zdarzenia, podając szczegółowe dane lokalizacyjne. Należy opisać wydarzenie, które spowodowało śmierć lub uraz. Należy opisać rodzaj i umiejscowienie urazu. Należy przedstawić wstępny, ogólny opis okoliczności wypadku. Jeżeli miejsce wypadku zostało zabezpieczone, należy zaznaczyć to w formularzu. Jeżeli ruch maszyn i innych urządzeń technicznych związanych z wypadkiem został wstrzymany, należy zaznaczyć to w formularzu. Należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek. Jeżeli zawiadomienie było składane telefonicznie, należy podać imię, nazwisko, numer telefonu oraz datę i godzinę rozmowy z osobą, która odebrała zawiadomienie.
Dane: adres, adres miejsca zdarzenia, firma, ilość, imię, imię i nazwisko odbierającego, imię i nazwisko zgłaszającego, nazwisko, okres, okres zgłoszenia, opis, opis okoliczności, opis urazu, opis wydarzenia, telefon, telefon odbierającego, zawód

Formularz zgłoszenia wypadku służy do zgłaszania wypadków, w tym informacji dotyczących pracodawcy, daty i godziny zdarzenia, liczby poszkodowanych oraz szczegółowych danych dotyczących osób poszkodowanych. Dokument zawiera również miejsce powstania zdarzenia, opis wydarzenia, rodzaj urazu, okoliczności wypadku oraz informacje o zabezpieczeniu miejsca i wstrzymaniu ruchu maszyn. W formularzu znajdują się także dane kontaktowe osób składających i odbierających zawiadomienie.

Nazwa: Formularz zgłoszenia wypadku

Dane, które należy przekazać zgłaszając wypadek

1. Nazwa i adres pracodawcy: [FIRMA] [ADRES]

2. Telefon kontaktowy do osoby reprezentującej pracodawcę: [TELEFON]

3. Data i godzina zaistnienia zdarzenia: [OKRES]

4. Liczba osób poszkodowanych: [ILOŚĆ]

5. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej / wiek / zawód wykonywany / skutki (wypadek śmiertelny, ciężki, czy może był to wypadek zbiorowy):

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] / [ILOŚĆ] / [ZAWÓD] / [OPIS]

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] / [ILOŚĆ] / [ZAWÓD] / [OPIS]

3) [IMIĘ] [NAZWISKO] / [ILOŚĆ] / [ZAWÓD] / [OPIS]

...

6. Miejsce powstania zdarzenia: [ADRES]

(adres z podaniem bliższych danych lokalizacyjnych)

7. Wydarzenie powodujące śmierć/uraz: [OPIS]

8. Rodzaj i umiejscowienie urazu: [OPIS]

9. Wstępny (ogólny) opis okoliczności wypadku: [OPIS]

10. Miejsce wypadku zostało zabezpieczone¹⁾.

11. Ruch maszyn i innych urządzeń technicznych związanych z wypadkiem został wstrzymany¹⁾.

12. Zawiadomienie przekazał: Zawiadomienie odebrał: ²⁾

[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON] [OKRES]

(imię i nazwisko) (imię i nazwisko, nr tel., data i godzina)

¹⁾ Tę informację podajemy w przypadku, gdy pracodawca dokonał takiej czynności.

²⁾ Jeżeli zawiadomienie było składane przez telefon, proszę poprosić osobę odbierającą zawiadomienie o podanie swojego imienia i nazwiska.

Formularz zgłoszenia wypadku zawiera szczegółowe informacje dotyczące zdarzenia, co pozwala na kompleksową dokumentację wypadku. Dzięki uwzględnieniu danych o pracodawcy, poszkodowanych, miejscu i okolicznościach zdarzenia oraz zabezpieczeniu miejsca, formularz umożliwia kompleksową analizę sytuacji i podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych.