Formularz zgłoszenia wypadku
- Prawo
praca
- Kategoria
zawiadomienie
- Instrukcja
Wypełniając "Formularz zgłoszenia wypadku", należy podać nazwę i adres pracodawcy. Następnie należy wpisać numer telefonu kontaktowego do osoby reprezentującej pracodawcę. Należy podać datę i godzinę zaistnienia zdarzenia. Należy określić liczbę osób poszkodowanych. Dla każdej osoby poszkodowanej należy podać imię i nazwisko, wiek, wykonywany zawód oraz skutki wypadku (śmiertelny, ciężki, zbiorowy). Należy precyzyjnie określić miejsce powstania zdarzenia, podając szczegółowe dane lokalizacyjne. Należy opisać wydarzenie, które spowodowało śmierć lub uraz. Należy opisać rodzaj i umiejscowienie urazu. Należy przedstawić wstępny, ogólny opis okoliczności wypadku. Jeżeli miejsce wypadku zostało zabezpieczone, należy zaznaczyć to w formularzu. Jeżeli ruch maszyn i innych urządzeń technicznych związanych z wypadkiem został wstrzymany, należy zaznaczyć to w formularzu. Należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek. Jeżeli zawiadomienie było składane telefonicznie, należy podać imię, nazwisko, numer telefonu oraz datę i godzinę rozmowy z osobą, która odebrała zawiadomienie.
- Dane
adres, adres miejsca zdarzenia, firma, ilość, imię, imię i nazwisko odbierającego, imię i nazwisko zgłaszającego, nazwisko, okres, okres zgłoszenia, opis, opis okoliczności, opis urazu, opis wydarzenia, telefon, telefon odbierającego, zawód
Formularz zgłoszenia wypadku służy do zgłaszania wypadków, w tym informacji dotyczących pracodawcy, daty i godziny zdarzenia, liczby poszkodowanych oraz szczegółowych danych dotyczących osób poszkodowanych. Dokument zawiera również miejsce powstania zdarzenia, opis wydarzenia, rodzaj urazu, okoliczności wypadku oraz informacje o zabezpieczeniu miejsca i wstrzymaniu ruchu maszyn. W formularzu znajdują się także dane kontaktowe osób składających i odbierających zawiadomienie.
Nazwa: Formularz zgłoszenia wypadku
Dane, które należy przekazać zgłaszając wypadek
1. Nazwa i adres pracodawcy: [FIRMA] [ADRES]
2. Telefon kontaktowy do osoby reprezentującej pracodawcę: [TELEFON]
3. Data i godzina zaistnienia zdarzenia: [OKRES]
4. Liczba osób poszkodowanych: [ILOŚĆ]
5. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej / wiek / zawód wykonywany / skutki (wypadek śmiertelny, ciężki, czy może był to wypadek zbiorowy):
1) [IMIĘ] [NAZWISKO] / [ILOŚĆ] / [ZAWÓD] / [OPIS]
2) [IMIĘ] [NAZWISKO] / [ILOŚĆ] / [ZAWÓD] / [OPIS]
3) [IMIĘ] [NAZWISKO] / [ILOŚĆ] / [ZAWÓD] / [OPIS]
...
6. Miejsce powstania zdarzenia: [ADRES]
(adres z podaniem bliższych danych lokalizacyjnych)
7. Wydarzenie powodujące śmierć/uraz: [OPIS]
8. Rodzaj i umiejscowienie urazu: [OPIS]
9. Wstępny (ogólny) opis okoliczności wypadku: [OPIS]
10. Miejsce wypadku zostało zabezpieczone1).
11. Ruch maszyn i innych urządzeń technicznych związanych z wypadkiem został wstrzymany1).
12. Zawiadomienie przekazał: Zawiadomienie odebrał: 2)
[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON] [OKRES]
(imię i nazwisko) (imię i nazwisko, nr tel., data i godzina)
1) Tę informację podajemy w przypadku, gdy pracodawca dokonał takiej czynności.
2) Jeżeli zawiadomienie było składane przez telefon, proszę poprosić osobę odbierającą zawiadomienie o podanie swojego imienia i nazwiska.
Formularz zgłoszenia wypadku zawiera szczegółowe informacje dotyczące zdarzenia, co pozwala na kompleksową dokumentację wypadku. Dzięki uwzględnieniu danych o pracodawcy, poszkodowanych, miejscu i okolicznościach zdarzenia oraz zabezpieczeniu miejsca, formularz umożliwia kompleksową analizę sytuacji i podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych.