Deklaracja przystąpienia do programu pilotażowego

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić krótki opis dokumentu, wyjaśniający jego cel. W sekcji "Informacja dla [ODBIORCA DOKUMENTU] i Formularz świadomej zgody" należy określić odbiorcę dokumentu oraz wpisać cel programu. Następnie należy opisać udział osoby w programie, wymieniając jej imię. Kolejno należy wypunktować obowiązki związane z uczestnictwem w programie, określić czas trwania programu oraz poinformować o dobrowolności udziału. Należy również wskazać oczekiwane wyniki i korzyści z programu, a także potencjalne zagrożenia. W drugiej sekcji, na przykład "Indywidualny program leczenia", należy uzupełnić poszczególne elementy programu i dodać dodatkowe informacje. Należy także uwzględnić przykładowy harmonogram lub plan, a także kontakt w pilnych przypadkach. Następnie należy wypisać zasady obowiązujące w programie i ewentualne dodatkowe zasady. W sekcji "Dane osobowe" należy podać dane osoby dokonującej wyboru, w tym stanowisko, nazwisko, PESEL, imię, datę urodzenia, płeć, adres i telefon. W sekcji "Deklaracja wyboru" należy wskazać wybrany podmiot realizujący program, uzupełniając nazwę firmy i adres. Należy również złożyć podpis i podać datę. W ostatniej sekcji "Oświadczenia" należy zaznaczyć odpowiednie oświadczenia, a na końcu podpisać dokument, podając imię, nazwisko, stanowisko i datę. Drugi podpis z datą jest opcjonalny i przeznaczony dla innego stanowiska, jeśli jest wymagany.

Dane

adres, cel programu, czas trwania programu, data, data urodzenia, dodatkowe informacje, dodatkowe zasady, element 1, element 2, element 3, element 4, firma, imię, informacja o dobrowolności udziału, kontakt w pilnych przypadkach, krótki opis dokumentu, nazwisko, obowiązek 1, obowiązek 2, obowiązek 3, obowiązek 4, obowiązek 5, obowiązek 6, oczekiwane wyniki/korzyści, odbiorca dokumentu, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, oświadczenie 4, oświadczenie 5, pesel, podmiot, pozycja 1, pozycja 10, pozycja 11, pozycja 2, pozycja 3, pozycja 4, pozycja 5, pozycja 6, pozycja 7, pozycja 8, pozycja 9, program, przykładowy harmonogram/plan, płeć, sekcja 2, stanowisko, stanowisko 2, sygnatura, telefon, zagrożenia, zasada 1, zasada 2

Dokument 'Deklaracja przystąpienia do programu pilotażowego' zawiera informacje dla odbiorcy dotyczące celu programu, uczestnictwa w nim, obowiązków, czasu trwania, dobrowolności udziału, oczekiwanych wyników, zagrożeń, procedur, dane osobowe i deklarację wyboru.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Deklaracja przystąpienia do programu pilotażowego obejmuje informacje o udziale w programie, oświadczenia uczestnika, podpisy oraz daty potwierdzające wybór i zgodę na warunki programu.