Deklaracja wyboru ośrodka koordynującego KORD

Prawo: medyczne
Kategoria: deklaracja
Instrukcja: Dokument należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu "Deklaracja wyboru ośrodka koordynującego KORD". Następnie należy uzupełnić numer załącznika w wyznaczonym polu. Tytuł deklaracji oraz podtytuł deklaracji również należy uzupełnić. W sekcji "Dane osobowe" należy wpisać dane osoby składającej deklarację. W odpowiednich polach należy wpisać nazwisko, imię, PESEL oraz adres zamieszkania. Jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania, należy go również podać. W przypadku osoby niepełnoletniej, należy uzupełnić dane opiekuna prawnego, w tym nazwisko, imię, PESEL oraz relację z osobą składającą deklarację. W sekcji "Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację" opiekun prawny musi podpisać się i podać datę. W sekcji III należy wskazać wybraną firmę oraz zaznaczyć, czy jest to wybór pierwotny czy wtórny. W sekcji IV należy uzupełnić treść sekcji oraz dane firmy. Na końcu dokumentu należy ponownie podać dane firmy oraz podpisać się i podać datę. W pouczeniu znajdują się informacje dla wypełniającego deklarację, które należy przeczytać.
Dane: adres, dane firmy, firma, imię, instytucja, nazwa dokumentu, nazwisko, numer załącznika, objaśnienie 1, objaśnienie 2, objaśnienie 3, opcja 1, opcja 2, opiekun prawny, opis wyboru, osoba, pesel, podtytuł deklaracji, pole, przepis prawny, punkt 1, punkt 2, relacja, telefon, treść sekcji, tytuł deklaracji, tytuł sekcji

Deklaracja wyboru ośrodka koordynującego KORD to ważny dokument, w którym podaje się szczegółowe dane osobowe oraz dokonuje wyboru ośrodka koordynującego. Należy pamiętać o czytelnym wypełnieniu deklaracji oraz informowaniu instytucji o ewentualnych zmianach danych. Dokument zawiera także oświadczenia dotyczące przetwarzania danych osobowych.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

[TYTUŁ DEKLARACJI]

[PODTYTUŁ DEKLARACJI]

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

1. Dane dotyczące [OSOBA]:

([POLE]) ([POLE])

([NAZWISKO])

([IMIĘ])

- -

([PESEL]) ([POLE]) ([POLE])

Adres zamieszkania:

([ADRES]) ([ADRES])

([ADRES]) ([TELEFON])

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

([ADRES]) ([ADRES])

([ADRES]) ([TELEFON])

2. Dane dotyczące [OPIEKUN PRAWNY]:

([NAZWISKO]) ([IMIĘ])

- - [RELACJA]

([POLE]) [RELACJA]

([PESEL]) [RELACJA]

([POLE])

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację ([OPIEKUN PRAWNY]):

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania [INSTYTUCJA] o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że dane osobowe zbierane przez [FIRMA] [DANE FIRMY] są przetwarzane w celach wynikających z [PRZEPIS PRAWNY], a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

([POLE]) ([POLE]) ([POLE])

III. [TYTUŁ SEKCJI]

1. Deklaruję wybór:

([FIRMA])

2. Jest to wybór [OPIS WYBORU] [OPCJA 1] [OPCJA 2]

([POLE]) ([POLE]) ([POLE])

IV. [TYTUŁ SEKCJI]

[TREŚĆ SEKCJI]

([FIRMA])

([POLE]) ([POLE]) ([POLE])

([DANE FIRMY]) ([DANE FIRMY])

POUCZENIE

Informacja dla wypełniającego deklarację

1. [PUNKT 1]

2. [PUNKT 2]

Objaśnienia:

[OBJAŚNIENIE 1]

[OBJAŚNIENIE 2]

[OBJAŚNIENIE 3]

Dokument zawiera kluczowe informacje dotyczące wyboru ośrodka koordynującego oraz oświadczenia osoby wypełniającej. Ważne jest zapewnienie zgodności danych osobowych ze stanem prawnym i faktycznym, jak również przestrzeganie zasad przetwarzania danych osobowych oraz ich udostępniania.