Deklaracja wyboru ośrodka WZS

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Należy wypełnić deklarację czytelnie, drukowanymi literami. W miejscu [NAZWA DOKUMENTU] należy wpisać "Deklaracja wyboru ośrodka WZS". W miejscu [NUMER ZAŁĄCZNIKA] należy wpisać numer załącznika. W miejscu [TYTUŁ DOKUMENTU] należy wpisać "Deklaracja wyboru wojewódzkiego zespołu specjalistycznego". W sekcji "Dane osobowe" należy uzupełnić PESEL, nazwisko, imię, płeć i datę urodzenia świadczeniobiorcy. Należy podać adres zamieszkania, a jeśli adres do korespondencji jest inny, należy go również uzupełnić wraz z numerem telefonu. W miejscu [TREŚĆ OBJAŚNIENIA] należy wpisać treść objaśnienia dotyczącego danych osobowych. W sekcji "Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację" nie ma pól do wypełnienia, ale należy zapoznać się z treścią oświadczeń. W miejscu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji zbierającej dane, a w miejscu [PRZEPIS PRAWNY] należy wpisać odpowiedni przepis prawny. W sekcji III, w miejscu [TYTUŁ SEKCJI III] należy wpisać tytuł sekcji, np. "Wybór ośrodka WZS". W miejscu [TREŚĆ SEKCJI III - np. Deklaruję wybór:] należy wpisać treść deklaracji wyboru, np. "Deklaruję wybór następującego ośrodka WZS:". Należy podać nazwę wybranej firmy, datę, a następnie złożyć dwa podpisy. Pod podpisami należy wpisać nazwę, adres i NIP firmy. W sekcji IV, w miejscu [TYTUŁ SEKCJI IV] należy wpisać tytuł sekcji. Należy podać datę, a następnie złożyć dwa podpisy. Pod podpisami należy wpisać nazwę, adres i NIP dwóch firm. W miejscu [TREŚĆ INFORMACJI] należy wpisać treść informacji dla wypełniającego deklarację. W miejscu [TREŚĆ POUCZENIA] należy wpisać treść pouczenia, zawierającego klauzulę informacyjną zgodnie z odpowiednim przepisem prawnym, który należy wpisać w miejsce [PRZEPIS PRAWNY].

Dane

adres, data, firma, imię, instytucja, nazwisko, nip, numer załącznika, pesel, podpis, przepis prawny, płeć, telefon, treść informacji, treść pouczenia, treść sekcji iii - np. deklaruję wybór:, tytuł sekcji iii, tytuł sekcji iv

Deklaracja wyboru ośrodka WZS to dokument, który zawiera szczegółowe informacje osobowe oraz oświadczenia dotyczące przetwarzania danych. Wypełniający deklarację zobowiązuje się do informowania o zmianach danych osobowych i wyraża zgodę na przetwarzanie danych zgodnie z przepisami prawa.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

[TYTUŁ DOKUMENTU]

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

Dane świadczeniobiorcy:

[PESEL]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[PESEL] [PŁEĆ] [DATA]

Adres zamieszkania:

[ADRES] / [ADRES]

[ADRES] - [ADRES]

[ADRES] [TELEFON]

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

[ADRES] / [ADRES]

[ADRES] - [ADRES]

[ADRES] [TELEFON]

Objaśnienia:

1) [TREŚĆ OBJAŚNIENIA]

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez [INSTYTUCJA] są przetwarzane w celach wynikających z [PRZEPIS PRAWNY], oraz o obowiązku podania danych, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia do nich poprawek, a także o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

III. [TYTUŁ SEKCJI III]

[TREŚĆ SEKCJI III - np. Deklaruję wybór:]

[FIRMA]

[DATA] [PODPIS] [PODPIS]

[FIRMA, ADRES, NIP]

IV. [TYTUŁ SEKCJI IV]

[DATA] [PODPIS] [PODPIS]

[FIRMA, ADRES, NIP] [FIRMA, ADRES, NIP]

Informacja dla wypełniającego deklarację

[TREŚĆ INFORMACJI]

Pouczenie:

[TREŚĆ POUCZENIA]

(Zawiera klauzulę informacyjną zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY])

Deklaracja wyboru ośrodka WZS to ważny dokument zawierający oświadczenia dotyczące danych osobowych oraz zobowiązujący do aktualizacji informacji. Wymaga on wyrażenia zgody na przetwarzanie danych zgodnie z obowiązującym prawem.