Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS

Prawo: medyczne
Kategoria: deklaracja
Instrukcja: W części I, Dane osobowe, należy wypełnić dane świadczeniobiorcy. W polu Schorzenie należy wpisać nazwę schorzenia, z powodu którego pacjent potrzebuje opieki specjalistycznej. W polu Kod Oddziału NFZ należy wpisać dwucyfrowy kod oddziału wojewódzkiego NFZ, właściwego dla siedziby wybranego świadczeniodawcy. W polu Numer ubezpieczenia/potwierdzenia należy wpisać numer ubezpieczenia zdrowotnego lub numer potwierdzenia prawa do świadczeń. Następnie należy podać nazwisko, imię, PESEL, nazwisko rodowe, płeć i datę urodzenia świadczeniobiorcy. W polach adresowych należy wpisać adres zamieszkania świadczeniobiorcy, w tym ulicę, numer domu, kod pocztowy, miejscowość i gminę. Należy również podać numer telefonu kontaktowego. Jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania, należy go również podać w odpowiednich polach. W części I.2 należy wypełnić dane osoby reprezentującej świadczeniobiorcę, jeśli dotyczy. Należy podać nazwisko, imię, PESEL i datę urodzenia osoby reprezentującej. W części II, Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację, należy zapoznać się z oświadczeniami i podpisać deklarację. W polu Firma należy wpisać nazwę świadczeniodawcy, który przetwarza dane osobowe. W polu Adres należy wpisać adres siedziby oddziału wojewódzkiego NFZ. W części III, Deklaracja wyboru świadczeniodawcy, należy wpisać nazwę wybranego świadczeniodawcy i zaznaczyć, czy jest to wybór po raz pierwszy, czy po raz kolejny. Należy również zaznaczyć, czy jest to wybór dokonywany w roku bieżącym po raz pierwszy, czy po raz kolejny. Należy podać datę i złożyć podpis. W polu Firma należy wstawić pieczątkę/nadruk/naklejkę świadczeniodawcy. W części IV, Rezygnacja z wyboru świadczeniodawcy, należy wypełnić tylko w przypadku rezygnacji z wybranego świadczeniodawcy. Należy podać datę, złożyć podpis i wstawić pieczątkę/nadruk/naklejkę świadczeniodawcy.
Dane: adres, adres do korespondencji, data, firma, gmina, imię, kod oddziału nfz, kod pocztowy, miejscowość, nazwisko, nazwisko rodowe, nip, numer domu, numer ubezpieczenia/potwierdzenia, pesel, podpis, płeć, regon, schorzenie, sygnatura, telefon, ulica

Dokument 'Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS' stanowi oficjalne oświadczenie osoby korzystającej z Kompleksowej Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem z konkretnym schorzeniem. Dokument ten wymaga dokładnego wypełnienia, zgodnie z podanymi sekcjami dotyczącymi danych osobowych oraz oświadczeń.

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z [SCHORZENIE]

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane osobowe

1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorca) Kod Oddziału NFZ²

[NUMER UBEZPIECZENIA/POTWIERDZENIA]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[PESEL]

- -

[NAZWISKO RODOWE] [PŁEĆ] [DATA]

Adres zamieszkania

[ULICA] [NUMER DOMU]

[KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]

[GMINA] [TELEFON]

Adres do korespondencji (o ile adres zamieszkania jest inny)

[ULICA] [NUMER DOMU]

[KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ] [TELEFON]

[GMINA] [TELEFON]

2. Dane osoby dokonującej wyboru reprezentującej świadczeniobiorcę:¹

[NAZWISKO] [IMIĘ]

- -

[PESEL] [DATA]

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez [FIRMA] oddział wojewódzki Narodowego Funduszu zdrowia z siedzibą w [ADRES] przy ul. [ADRES] są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

III.Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z [SCHORZENIE]

1. Deklaruję wybór:

[FIRMA]

po raz pierwszy / po raz kolejny³

2. Jest to wybór świadczeniodawcy dokonywany w roku bieżącym: po raz kolejny / po raz pierwszy³

- -

[DATA] [PODPIS] [PODPIS]

[SYGNATURA] [FIRMA]⁴

IV.Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z [SCHORZENIE]

- -

[DATA] [PODPIS] [PODPIS]

[SYGNATURA] [FIRMA]⁴

Objaśnienia:

¹ wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2

² wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy)

³ właściwe zakreślić znakiem ,,X"

⁴ pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, [NIP], [REGON]

P O U C Z E N I E Informacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną (KAOS) w danej dziedzinie.

2. Złożenie deklaracji do kolejnego świadczeniodawcy realizującego KAOS automatycznie unieważnia poprzedni wybór.

3. Świadczeniobiorca pozostający pod opieką w ramach KAOS nie może korzystać z porad w poradni specjalistycznej w tej samej dziedzinie.

Objaśnienie sposobu wypełniania CZĘŚCI I. deklaracji wyboru

01 – Dolnośląski 06 – Małopolski 11 – Pomorski 02 – Kujawsko-Pomorski 07 – Mazowiecki 12 – Śląski 03 – Lubelski 08 – Opolski 13 – Świętokrzyski 04 – Lubuski 09 – Podkarpacki 14 – Warmińsko-Mazurski 05 – Łódzki 10 – Podlaski 15 – Wielkopolski 16 – Zachodniopomorski

CZĘŚĆ I. 2. Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonują osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.

Dokument 'Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS' jest ważnym zgłoszeniem preferencji dotyczących świadczeniodawcy oraz potwierdzeniem decyzji wyboru w ramach systemu opieki zdrowotnej. Należy złożyć ją czytelnie i w terminie, aby umożliwić prawidłowe przypisanie świadczeń medycznych.