Cofnięcie zgody na świadczenie

Prawo

medyczne

Kategoria

notatka

Instrukcja

Na początku należy wstawić pieczęć podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta w odpowiednie pola. W polu identyfikator pacjenta należy wpisać numer identyfikacyjny pacjenta. W wyznaczonym miejscu należy szczegółowo opisać świadczenie, na które pacjent cofa zgodę. Należy opisać sytuację, w której pacjent cofnął zgodę, na przykład podając powód lub okoliczności. Należy wpisać adres pacjenta. Należy wpisać datę lub okres, w którym pacjent cofnął zgodę. Pacjent powinien podpisać dokument w wyznaczonym miejscu.

Dane

adres, data/okres, imię, nazwisko, numer, opis sytuacji, opis świadczenia, pieczęć podmiotu leczniczego, podpis

Dokument 'Cofnięcie zgody na świadczenie' jest notatką zawierającą informację o cofnięciu wcześniej udzielonej zgody przez pacjenta na świadczenie określonych usług medycznych. Dokument zawiera imię i nazwisko pacjenta, identyfikator pacjenta oraz szczegółowy opis cofniętej zgody. Celem dokumentu jest formalne potwierdzenie decyzji pacjenta oraz zapewnienie dokumentacji medycznej odpowiedniego zapisu.

..........................................

..........................................

(pieczęć [PODMIOT LECZNICZY])

 

COFNIĘCIE ZGODY PRZEZ PACJENTA

(NOTATKA)

 

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[IDENTYFIKATOR PACJENTA]: [NUMER]

 

Wyżej wymieniony pacjent cofnął wcześniej wyrażoną zgodę na udzielenie mu świadczenia polegającego na:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

 

Pacjent cofnął zgodę [OPIS SYTUACJI].

 

[ADRES]

[DATA/OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis)

Notatka 'Cofnięcie zgody na świadczenie' potwierdza decyzję pacjenta o rezygnacji z wcześniej wyrażonej zgody na otrzymywanie określonych usług medycznych. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące cofnięcia zgody oraz został podpisany zarówno przez pacjenta, jak i przez odpowiedniego pracownika medycznego. Jest to ważny element dokumentacji medycznej.