Cofnięcie zgody na świadczenie
- Prawo
medyczne
- Kategoria
notatka
- Instrukcja
Na początku należy wstawić pieczęć podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta w odpowiednie pola. W polu identyfikator pacjenta należy wpisać numer identyfikacyjny pacjenta. W wyznaczonym miejscu należy szczegółowo opisać świadczenie, na które pacjent cofa zgodę. Należy opisać sytuację, w której pacjent cofnął zgodę, na przykład podając powód lub okoliczności. Należy wpisać adres pacjenta. Należy wpisać datę lub okres, w którym pacjent cofnął zgodę. Pacjent powinien podpisać dokument w wyznaczonym miejscu.
- Dane
adres, data/okres, imię, nazwisko, numer, opis sytuacji, opis świadczenia, pieczęć podmiotu leczniczego, podpis
Dokument 'Cofnięcie zgody na świadczenie' jest notatką zawierającą informację o cofnięciu wcześniej udzielonej zgody przez pacjenta na świadczenie określonych usług medycznych. Dokument zawiera imię i nazwisko pacjenta, identyfikator pacjenta oraz szczegółowy opis cofniętej zgody. Celem dokumentu jest formalne potwierdzenie decyzji pacjenta oraz zapewnienie dokumentacji medycznej odpowiedniego zapisu.
..........................................
..........................................
(pieczęć [PODMIOT LECZNICZY])
COFNIĘCIE ZGODY PRZEZ PACJENTA
(NOTATKA)
Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]
[IDENTYFIKATOR PACJENTA]: [NUMER]
Wyżej wymieniony pacjent cofnął wcześniej wyrażoną zgodę na udzielenie mu świadczenia polegającego na:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pacjent cofnął zgodę [OPIS SYTUACJI].
[ADRES]
[DATA/OKRES]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
(podpis)
Notatka 'Cofnięcie zgody na świadczenie' potwierdza decyzję pacjenta o rezygnacji z wcześniej wyrażonej zgody na otrzymywanie określonych usług medycznych. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące cofnięcia zgody oraz został podpisany zarówno przez pacjenta, jak i przez odpowiedniego pracownika medycznego. Jest to ważny element dokumentacji medycznej.