Ankieta bezpieczeństwa osobowego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Należy wydrukować szablon ankiety. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę instytucji należy umieścić pieczątkę instytucji przeprowadzającej postępowanie sprawdzające. W wyznaczonych miejscach należy wkleić klauzulę tajności zgodną z wymogami. Należy wkleić aktualne zdjęcie w wyznaczonym miejscu. W ankiecie należy uzupełnić imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek o dostęp do informacji niejawnych. Należy wpisać rodzaj tajemnicy, do której osoba ubiega się o dostęp. Należy wpisać klauzulę tajności, która będzie obowiązywała osobę upoważnioną. W punkcie 1 należy uzupełnić dane osobowe osoby podlegającej sprawdzeniu, takie jak nazwisko, imię, data i miejsce urodzenia, obywatelstwo, dane dotyczące dowodu osobistego, numer PESEL, NIP, stopień wojskowy, dane książeczki wojskowej, adres zamieszkania, dane paszportu, informacje o miejscu pracy i dodatkowych źródłach dochodu. W punkcie 2 należy podać dane ojca, takie jak imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, obywatelstwo i numer PESEL. W punkcie 3 należy podać dane matki, takie jak imię, nazwisko, nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia, obywatelstwo i numer PESEL. W zależności od wersji ankiety należy uzupełnić dane dotyczące rodzeństwa, małżonka i dzieci. Należy odpowiedzieć na pytania dotyczące karalności, postępowań, upoważnień do informacji niejawnych, wykształcenia i narkotyków. Należy podpisać oświadczenie o wypełnieniu ankiety zgodnie z prawdą. Należy podpisać oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Należy wpisać liczbę stron załączników do ankiety. Należy podpisać i datować ankietę. Kierownik jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnik ochrony muszą podpisać i podbić pieczątką ankietę oraz wpisać datę. Należy uzupełnić informacje o wytwórcy dokumentu. Należy wpisać numer DEWD oraz numer strony. Na końcu dokumentu należy ponownie wkleić klauzulę tajności.
- Dane
adres, dane rodzeństwa/małżonka/dzieci, data, dodatkowe źródła utrzymania, imię, informacje o wytwórcy dokumentu, instytucja, klauzula, klauzula tajności, liczba, miejsce, narkotyków, nazwisko, nip, numer dewd, numer dokumentu, numer strony, obywatelstwo, oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych, pesel, pieczęć instytucji, podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony, podpis osoby wypełniającej, postępowań, pytania dotyczące karalności, regon, seria i numer, stanowisko, stopień, tajemnica, telefon, upoważnień do informacji niejawnych, wykształcenia, zarobki, zdjęcie
Ankieta bezpieczeństwa osobowego jest dokumentem wymaganym w postępowaniu sprawdzającym zgodnie z obowiązującą ustawą. Zawiera istotne informacje dotyczące osoby podlegającej sprawdzeniu oraz jej rodziny. Pozwala na zbieranie danych osobowych oraz informacji związanych z bezpieczeństwem i życiem prywatnym. Dokument ten służy jako podstawa do oceny wiarygodności i odpowiedzialności osoby w kontekście dostępu do informacji poufnych.
[PIECZĘĆ INSTYTUCJI]
[KLAUZULA TAJNOŚCI]
[MIEJSCE NA ZDJĘCIE]
ANKIETABEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem [IMIĘ] do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę [TAJEMNICA], oznaczonych klauzulą "[KLAUZULA]".
1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:
a. Nazwisko: [NAZWISKO]
b. Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe): [NAZWISKO]
c. Imiona: [IMIĘ]
d. Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany): [IMIĘ]
e. Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
f. Posiadane obywatelstwo: [OBYWATELSTWO]
g. Posiadane uprzednio obywatelstwa: [OBYWATELSTWO]
h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać: – na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa: [IMIĘ] [NAZWISKO] – data wydania: [DATA] – numer i nazwa dokumentu: [NUMER DOKUMENTU] – wydany przez: [INSTYTUCJA]
i. Dowód osobisty: seria i numer: [SERIA I NUMER] wydany przez: [INSTYTUCJA] data wydania: [DATA]
j. Nr PESEL: [PESEL]
k. Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP): [NIP]
l. Posiadany stopień wojskowy: [STOPIEŃ]
ł. Seria i nr książeczki wojskowej: [SERIA I NUMER] – wydana przez: [INSTYTUCJA] – data wydania: [DATA]
m. Aktualne miejsce zamieszkania (zameldowania na pobyt stały): [ADRES]
n. Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m): [ADRES]
o. Paszport: seria i nr: [SERIA I NUMER] wydany przez: [INSTYTUCJA] data ważności: [DATA]
p. Aktualne miejsce pracy, służby: 1. [FIRMA] [REGON] [ADRES] [TELEFON] [STANOWISKO] [ZAROBKI] 2. [FIRMA] [ADRES] [TELEFON] [STANOWISKO] [ZAROBKI]
r. Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania: [DODATKOWE ŹRÓDŁA UTRZYMANIA]
2. Ojciec osoby sprawdzanej:
a) Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
b) Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
c) Obywatelstwo/Nr PESEL: [OBYWATELSTWO] [PESEL]
3. Matka osoby sprawdzanej:
a) Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe: [IMIĘ] [NAZWISKO]
b) Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
c) Obywatelstwo/Nr PESEL: [OBYWATELSTWO] [PESEL]
[DANE RODZIŃSTWA/MAŁŻONKA/DZIECI - W ZALEŻNOŚCI OD WERSJI ANKIETY]
[PYTANIA DOTYCZĄCE KARAĽNOŚCI, POSTĘPOWAŃ, UPOWAŻNIEŃ DO INFORMACJI NIEJAWNYCH, WYKSZTAŁCENIA, NARKOTYKÓW]
Oświadczam, iż wypełniłem(-am) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, świadom(-a), że każde fałszywe stwierdzenie lub pominięcie istotnego faktu będzie wystarczającym powodem do wstrzymania postępowania sprawdzającego i może stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa.
[OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZETWARZANIE DANYCH]
Liczba stron stanowiących załączniki do ankiety: [LICZBA]
[PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ][DATA]
[PODPIS I PIECZĘĆ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ORAZ PEŁNOMOCNIKA OCHRONY][DATA]
[INFORMACJE O WYTWÓRCY DOKUMENTU]
[NUMER DEWD]
[NUMER STRONY]
[KLAUZULA TAJNOŚCI]
Ankieta bezpieczeństwa osobowego jest kluczowym narzędziem w procesie sprawdzania tła i historii życiowej osoby podlegającej ocenie. Dzięki zebranym informacjom zapewnia wytyczne dotyczące postępowania w zakresie danych osobowych i dostępu do tajemniczych informacji. Dokładność wypełnienia ankiety jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa narodowego i ochrony informacji niejawnych.