Decyzja o ograniczeniu możliwości samodzielnego opuszczania Domu Pomocy Społecznej

Prawo: administracyjne
Kategoria: nakaz
Instrukcja: Najpierw należy wpisać adres placówki w wyznaczonym miejscu. Następnie należy podać datę wydania decyzji. W kolejnym kroku wpisujemy nazwę placówki. Poniżej należy wpisać imię i nazwisko osoby, której decyzja dotyczy. Następnie należy wpisać adres zamieszkania osoby, której decyzja dotyczy. W miejscu [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną ograniczenia. Ponownie wpisujemy imię i nazwisko osoby, której dotyczy decyzja. Wpisujemy nazwę placówki oraz jej adres. Należy określić okres ograniczenia, podając datę początkową i końcową. W uzasadnieniu ponownie wpisujemy podstawę prawną. Należy opisać przyczynę ograniczenia. W tym miejscu należy wpisać stanowisko osoby wydającej decyzję. Należy określić, czy osoba, której dotyczy decyzja, jest mieszkańcem czy pacjentem. Ponownie wpisujemy nazwę placówki. Wskazujemy dokumentację medyczną uzasadniającą decyzję. Wpisujemy datę dokumentacji medycznej. Ponownie wpisujemy imię i nazwisko osoby, której dotyczy decyzja. Wpisujemy nazwę placówki i jej adres. Należy opisać, co może się stać, jeśli osoba opuści placówkę. Należy podać uzasadnienie ograniczenia. Ponownie wpisujemy okres ograniczenia, podając datę początkową i końcową. W pouczeniu należy określić, czy osoba, której dotyczy decyzja, jest mieszkańcem czy pacjentem. Wpisujemy nazwę placówki. Należy wskazać sąd właściwy do rozpatrzenia wniosku o uchylenie ograniczenia. Wpisujemy nazwę placówki i jej adres. Należy podać informacje o sądzie, np. wydział i adres. Na końcu ponownie wpisujemy nazwę placówki.
Dane: adres, data, dokumentacja medyczna, imię, informacje o sądzie, mieszkaniec/pacjent, nazwa placówki, nazwisko, okres, podstawa prawna, powód ograniczenia, przyczyna ograniczenia, stanowisko osoby wydającej decyzję, sąd, uzasadnienie

Decyzja o ograniczeniu możliwości samodzielnego opuszczania Domu Pomocy Społecznej nakłada konkretny zakaz wyjścia na określony okres czasu. To ważny dokument regulujący funkcjonowanie mieszkańców i pacjentów. Decyzja ta jest zgodna z przepisami prawa, dotyczy danej osoby oraz określonego miejsca pobytu w danej placówce w podanym adresie

([ADRES], [DATA])

([NAZWA PLACÓWKI])

Pan/Pani

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] nakazuję Panu(-ni) [IMIĘ] [NAZWISKO] samodzielnie nie opuszczać terenu [NAZWA PLACÓWKI] w [ADRES], przez okres [OKRES] , tzn. od dnia [DATA] do dnia [DATA].

Uzasadnienie

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA] w przypadku gdy [PRZYCZYNA OGRANICZENIA], [STANOWISKO OSOBY WYDAJĄCEJ DECYZJĘ] może ograniczyć możliwość samodzielnego opuszczania przez [MIESZKANIEC/PACJENT] terenu [NAZWA PLACÓWKI] na podstawie [DOKUMENTACJA MEDYCZNA] wydanego na czas oznaczony, nie dłuższy niż [OKRES]. W [DOKUMENTACJA MEDYCZNA] z dnia [DATA] wskazano, że samodzielne opuszczenie przez Pana(-nią) [IMIĘ] [NAZWISKO] [NAZWA PLACÓWKI] w [ADRES] może [POWÓD OGRANICZENIA] z uwagi na [UZASADNIENIE]. Ponadto wskazano, że powyższe ograniczenie powinno być wydane na okres [OKRES], od dnia [DATA] do dnia [DATA].

Pouczenie

[MIESZKANIEC/PACJENT] [NAZWA PLACÓWKI], któremu ograniczono możliwość samodzielnego opuszczenia placówki, ma prawo do złożenia wniosku o uchylenie ograniczenia do [SĄD], w którego okręgu znajduje się [NAZWA PLACÓWKI], tzn. [NAZWA PLACÓWKI] w [ADRES], [INFORMACJE O SĄDZIE].

([NAZWA PLACÓWKI])

Decyzja o ograniczeniu możliwości opuszczania Domu Pomocy Społecznej jest skutecznym narzędziem zarządzania bezpieczeństwem i opieką nad mieszkańcami. Zakaz wyjścia jest uzasadniony dokumentacją medyczną oraz wymogami prawnymi. Mieszkaniec/pacjent ma prawo do odwołania się od tej decyzji do właściwego sądu.