Oświadczenie o bezstronności mediatora

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia pola STANOWISKO, wpisując nazwę stanowiska osoby składającej oświadczenie. Następnie w polu ADRES należy wpisać adres, pod którym sporządzane jest oświadczenie. W polu OKRES należy określić okres, którego dotyczy oświadczenie. W polu SYGNATURA należy umieścić sygnaturę sprawy. W pierwszym punkcie oświadczenia, w polu PRZEPIS PRAWNY, należy wpisać odpowiedni przepis prawny, który reguluje kwestie wyłączenia. W tym samym punkcie, w polu OSOBY/ORGANU, należy wpisać nazwę osoby lub organu, którego dotyczy wyłączenie. Ponownie w tym samym punkcie, w polu PRZEPIS PRAWNY, należy wpisać przepis prawny regulujący skutki wyłączenia. W pierwszym i drugim punkcie oświadczenia, w polu PROCES/POSTĘPOWANIE, należy wpisać nazwę procesu lub postępowania, którego dotyczy oświadczenie. W drugim punkcie oświadczenia, w polu STRON/UCZESTNIKÓW, należy wpisać nazwy stron lub uczestników postępowania. W ostatnim akapicie, w polu PROCESU/POSTĘPOWANIA, należy ponownie wpisać nazwę procesu lub postępowania. W tym samym akapicie, w polu ORGANOWI/OSOBIE, należy wpisać nazwę organu lub osoby prowadzącej postępowanie. Na końcu oświadczenia należy podać IMIĘ i NAZWISKO osoby składającej oświadczenie, złożyć PODPIS oraz wpisać DATĘ.
Dane: adres, data, imię, nazwisko, okres, osoby/organu, podpis, proces/postępowanie, przepis prawny, stanowisko, stron/uczestników, sygnatura

Oświadczenie o bezstronności mediatora to dokument, który potwierdza brak okoliczności wyłączających osobę mediującą z udziału w procesie czy postępowaniu, zgodnie z przepisami prawa. Mediator oświadcza, że nie ma podstaw do wątpliwości co do jego/jej neutralności wobec stron biorących udział w sporze. Dokument ten stanowi ważny element zachowania uczciwości i bezstronności w trakcie mediacji.

Oświadczenie

[STANOWISKO] o bezstronności

[ADRES], [OKRES]

[SYGNATURA]

Zgodnie z postanowieniami [PRZEPIS PRAWNY],

oświadczam, że:

1) nie zachodzi żadna z okoliczności określonych w [PRZEPIS PRAWNY], dotyczących wyłączenia [OSOBY/ORGANU], które stosownie do [PRZEPIS PRAWNY], skutkują wyłączeniem mnie z udziału w [PROCES/POSTĘPOWANIE],

2) nie zachodzą żadne okoliczności mogące budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności względem [STRON/UCZESTNIKÓW] [PROCESU/POSTĘPOWANIA].

W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności w odniesieniu do przedmiotowego/ej [PROCESU/POSTĘPOWANIA], zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie [ORGANOWI/OSOBIE] prowadzącemu/ej postępowanie.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Podpis .............................................................................................................

Data

Oświadczenie o bezstronności mediatora potwierdza brak konfliktu interesów oraz zapewnia stroną uczestniczącym w mediacji, że mediator działa z pełną neutralnością i obiektywizmem. Oświadczenie to jest gwarancją transparentności i rzetelności dla wszystkich uczestników procesu mediacyjnego.