Oświadczenie o krajach zamieszkania

Prawo

administracyjne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy wpisać aktualną datę w formacie dzień-miesiąc-rok w obu miejscach na początku dokumentu. W miejscu [OKRES] należy wpisać precyzyjny okres czasu, którego dotyczy oświadczenie, np. "5 lat", "od 2018 roku", "od 1 stycznia 2020 r. do 31 grudnia 2022 r.". Jeśli w podanym okresie zamieszkiwano w innych krajach niż Polska i kraj obywatelstwa, należy usunąć zdanie zaczynające się od "nie zamieszkiwałem/em" i podać pełne adresy zamieszkania w tych krajach, uwzględniając nazwę ulicy, numer domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość i państwo, w każdym z pól [ADRES]. Jeśli w podanym okresie nie zamieszkiwano w innych krajach niż Polska i kraj obywatelstwa, należy usunąć wszystkie pola [ADRES] oraz zdanie zaczynające się od "zamieszkałem/am". Należy zaznaczyć właściwą formę oświadczenia, tj. "zamieszkałem/am" lub "nie zamieszkiwałem/em", w zależności od sytuacji. Na końcu dokumentu należy wpisać imię i nazwisko oraz złożyć własnoręczny podpis.

Dane

adres, data, imię, nazwisko, okres

Oświadczenie o krajach zamieszkania to dokument, w którym osoba potwierdza miejsca swojego zamieszkania w określonym okresie. Wymienia kraje, w których przebywała, oraz oświadcza, że nie zamieszkiwała w żadnym innym kraju niż Rzeczypospolita Polska lub kraj swojego obywatelstwa.

[DATA], dnia [DATA] r.

OŚWIADCZENIE

o krajach zamieszkania

Oświadczam, że w okresie ostatnich [OKRES]:

o  zamieszkałem/am w następujących państwach, innych niż Rzeczypospolita Polska i/lub państwo obywatelstwa:

1. [ADRES]

2. [ADRES]

...

o  nie zamieszkiwałem/em w innych niż Rzeczypospolita Polska i/lub państwo obywatelstwa.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis)

* Należy zaznaczyć właściwe

Oświadczenie o krajach zamieszkania zawiera informacje o miejscach pobytu osoby w danym okresie, potwierdzenie braku zamieszkiwania w innych krajach oraz świadomość konsekwencji prawnych za składanie fałszywych oświadczeń.