Wniosek o odtworzenie aktu zgonu
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku dokumentu należy wpisać aktualną datę oraz imię, nazwisko, adres, PESEL i numer telefonu wnioskodawcy. Następnie należy uzupełnić imię i nazwisko osoby zmarłej, datę sporządzenia aktu zgonu oraz miejscowość, w której akt został sporządzony. W sekcji 'Dane dotyczące osoby zmarłej' należy podać imię, nazwisko, nazwisko rodowe, stan cywilny, datę urodzenia, miejsce urodzenia oraz ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej. W sekcji 'Dane dotyczące miejsca i czasu zgonu' należy wpisać datę i godzinę zgonu oraz miejsce zgonu. W sekcji 'Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej' należy podać imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe małżonka, jeśli osoba zmarła pozostawała w związku małżeńskim. W sekcji 'Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej' należy podać imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej. W polu 'Do wniosku załączam następujące dokumenty' należy wymienić wszystkie załączane do wniosku dokumenty. Należy również podać powód, dla którego nie można uzyskać odpisu aktu zgonu. Należy zaznaczyć, że dotychczas nie składano wniosku o odtworzenie aktu zgonu w trybie sądowym lub administracyjnym. Należy wybrać sposób odbioru dokumentów: w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w innym Urzędzie Stanu Cywilnego (podając miasto) lub w polskiej placówce dyplomatycznej (podając miasto i kraj). Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wnioskodawcy oraz podać kwotę opłaty skarbowej za wydanie odpisu zupełnego aktu zgonu. Dokument podpisuje również osoba przyjmująca wniosek w Urzędzie Stanu Cywilnego.
- Dane
adres, data, dokument, godzina, imię, kraj, kwota, miasto, miejscowość, nazwisko, pesel, podpis, powód, stan cywilny, telefon
Wniosek o odtworzenie aktu zgonu jest dokumentem składanym w Urzędzie Stanu Cywilnego w celu uzyskania kopii aktu zgonu. W dokumencie zawarte są szczegółowe informacje dotyczące osoby zmarłej, miejsca i czasu zgonu, a także danych dotyczących małżonka oraz rodziców zmarłej osoby.
[DATA], dnia [DATA]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[TELEFON]
KierownikUrzędu Stanu Cywilnego
WNIOSEKo odtworzenie treści aktu zgonu
Proszę o odtworzenie treści aktu zgonu Pana/Pani [IMIĘ] [NAZWISKO]Akt został sporządzony dnia [DATA] w [MIEJSCOWOŚĆ]
I. Dane dotyczące osoby zmarłej:
1) imię (imiona) i nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO]
2) nazwisko rodowe [NAZWISKO]
3) stan cywilny [STAN CYWILNY]
4) data urodzenia [DATA]
5) miejsce urodzenia [MIEJSCOWOŚĆ]
6) ostatnie miejsce zam. [ADRES]
II. Dane dotyczące miejsca i czasu zgonu:
1) data (czas) zgonu [DATA]
2) godzina [GODZINA]
3) miejsce zgonu [ADRES]
III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej:
1) imię (imiona) i nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO]
2) nazwisko rodowe [NAZWISKO]
IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:
Ojciec Matka1) nazwisko [NAZWISKO] [NAZWISKO]2) imię (imiona) [IMIĘ] [IMIĘ]
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. [DOKUMENT]
2. [DOKUMENT]
3. [DOKUMENT]
Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu zgonu nie posiadam i uzyskać go nie mogęz powodu [POWÓD]oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu zgonu w trybie sądowym lubadministracyjnym.
UWAGA
Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu, jeśli znajdą potwierdzeniew załączonych dokumentach.
Wnioskodawca: osoba, która wykaże interes prawny; osoba, która wykaże interes faktyczny.
Sposób odbioru dokumentów: w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) [MIEJSCOWOŚĆ] w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) [MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ]
[PODPIS](podpis wnioskodawcy)
[PODPIS](podpis osoby przyjmującej wniosek)
Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: [KWOTA]
Wniosek o odtworzenie aktu zgonu zawiera kompleksowe dane dotyczące osoby zmarłej oraz miejsca i czasu zgonu. Z wniosku wynika konieczność przedstawienia dokumentów potwierdzających podane informacje, a także oświadczenie o braku możliwości uzyskania odpisu aktu zgonu z określonego powodu.