Wniosek o przyznanie rekompensaty
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania adresu, z którego wysyłany jest wniosek, oraz daty jego sporządzenia. Następnie należy podać imię i nazwisko lub nazwę nadawcy oraz jego adres. W kolejnym kroku należy wpisać nazwę i adres adresata wniosku. W treści wniosku, w punkcie pierwszym, należy jasno określić powód, z tytułu którego ubiega się o rekompensatę. W punkcie drugim należy określić rodzaj poniesionej straty lub kosztu, a także podać jego dokładną kwotę. W punkcie trzecim należy podać kwotę rekompensaty, o którą się ubiega, oraz podstawę prawną, na której opiera się obliczenie tej kwoty. Następnie należy wymienić wszystkie załączniki dołączone do wniosku, precyzyjnie określając ich nazwy. Na końcu wniosku należy umieścić imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy. W klauzuli informacyjnej należy podać nazwę administratora danych osobowych oraz dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych. Należy określić cel przetwarzania danych osobowych oraz okres ich przechowywania. Należy również wskazać, czy podanie danych osobowych jest obowiązkowe czy dobrowolne, i uzasadnić to.
- Dane
administrator danych, adres, adres adresata, adres nadawcy, adresat, cel przetwarzania danych, data, imię, kontakt iod, kwota, nadawca, nazwisko, obowiązkowe/dobrowolne, okres przechowywania danych, podstawa prawna obliczeń, powód rekompensaty, powód straty/kosztu, strata/koszt, uzasadnienie, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3, załącznik 4
Wniosek o przyznanie rekompensaty jest dokumentem składanym w przypadku wystąpienia zgłoszenia rekompensaty, którym jest zgłoszenie i ubieganie się o odszkodowanie w wysokości konkretnej kwoty z tytułu określonego powodu straty lub kosztu. Wniosek opiera się na podstawie prawnej regulującej ten rodzaj rekompensaty oraz zawiera załączniki potwierdzające podstawę ubiegania się o świadczenie.
[ADRES], dnia [DATA]
[NADAWCA][ADRES NADAWCY]
[ADRESAT][ADRES ADRESATA]
WNIOSEKo przyznanie rekompensaty
1. Zwracam się z wnioskiem o przyznanie i wypłatę rekompensaty z tytułu [POWÓD REKOMPENSATY].
2. Wysokość [STRATA/KOSZT] z tytułu [POWÓD STRATY/KOSZTU] wynosi [KWOTA].
3. Kwota należna obliczona zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA OBLICZEŃ] wynosi [KWOTA].
Do niniejszego wniosku dołączono:
1) [ZAŁĄCZNIK 1]2) [ZAŁĄCZNIK 2]3) [ZAŁĄCZNIK 3]4) [ZAŁĄCZNIK 4]
[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjnaZgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) [ADMINISTRATOR DANYCH] informuje, że:1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [ADMINISTRATOR DANYCH],2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: [KONTAKT IOD],3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH],4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa,5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres [OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH],6. posiada Pani/Pan prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych oraz cofnięcia zgody w dowolnym momencie. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub IOD. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,7. podanie danych osobowych jest [OBOWIĄZKOWE/DOBROWOLNE] [UZASADNIENIE].
Wniosek o przyznanie rekompensaty zawiera szczegółowe dane dotyczące zgłoszenia rekompensaty, straty lub kosztu oraz podstawy prawnej regulującej. Wypełniając formularz, wnioskodawca zobowiązuje się do udzielania prawdziwych informacji i dołączenia niezbędnych załączników. Dokument ten stanowi formalną prośbę o przyznane rekompensaty z uwagi na poniesione straty lub koszty.