Wniosek o rekompensatę pieniężną dla strażaka OSP

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia wniosku. Następnie należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy, jego adres zamieszkania, numer PESEL, nazwę firmy (jeśli dotyczy), numer telefonu lub inne dane kontaktowe. W kolejnym kroku należy uzupełnić adres Komendanta Wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej oraz Komendanta Powiatowego (Miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej. W treści wniosku należy wpisać podstawę prawną uzasadniającą wniosek. Należy wybrać odpowiednią opcję: "wypłatę rekompensaty pieniężnej" lub "wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej" i skreślić niepotrzebną. Następnie należy określić przyczynę wypadku, wybierając jedną z opcji: "działaniem ratowniczym", "akcją ratowniczą", "szkoleniem" lub "ćwiczeniem" i skreślić pozostałe. Należy podać sygnaturę i datę protokołu powypadkowego oraz datę i godzinę wypadku. Należy wskazać przyczynę wypadku. Należy określić rodzaj świadczenia, którego wnioskodawca nie zachował, wybierając jedną z opcji: "wynagrodzenia", "zasiłku chorobowego" lub "świadczenia rehabilitacyjnego" i skreślić pozostałe. Należy podać datę rozpoczęcia i zakończenia okresu niezdolności do pracy. Należy określić rodzaj dokumentu potwierdzającego niezdolność do pracy i wpisać jego nazwę. Należy wskazać adres, na który ma być kierowana korespondencja, wybierając "zamieszkania" lub "do korespondencji" i skreślić niepotrzebne. Należy wybrać sposób odbioru należnej kwoty, wpisując numer rachunku bankowego i nazwę banku lub instytucji albo wskazując instytucję, w której kwota zostanie odebrana osobiście, i skreślić niepotrzebną opcję. Należy podpisać wniosek. W załącznikach należy wymienić protokół powypadkowy oraz dokument potwierdzający niezdolność do pracy. W przypadku wniosku o wyrównanie do wysokości rekompensaty pieniężnej należy dodatkowo dołączyć dokument potwierdzający wysokość świadczenia. Należy wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych, wpisując cel przetwarzania danych i ponownie podpisać wniosek.
Dane: adres, adres komendanta powiatowego (miejskiego), adres komendanta wojewódzkiego, bank/instytucja, cel przetwarzania danych, data, data rozpoczęcia niezdolności do pracy, data wypadku, data zakończenia niezdolności do pracy, dokument potwierdzający, dokument potwierdzający niezdolność do pracy (załącznik), dokument potwierdzający wysokość świadczenia, firma, imię, instytucja (odbiór osobisty), miejscowość, nazwisko, numer rachunku, okres, pesel, podstawa prawna, przyczyna wypadku, rodzaj świadczenia, sygnatura, telefon/inne dane kontaktowe

Wniosek o rekompensatę pieniężną dla strażaka OSP opiera się na podstawie prawa i dotyczy czasu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem. Wnioskodawca podaje szczegóły dotyczące incydentu, daty oraz okresu niezdolności, potwierdzonych dokumentacją medyczną. Wnioskodawca prosi o przelanie kwoty rekompensaty na wskazany rachunek lub odbiór osobisty w instytucji.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[PESEL]

[FIRMA]

[TELEFON/INNE DANE KONTAKTOWE]

Komendant Wojewódzki

Państwowej Straży Pożarnej

w [ADRES]

za pośrednictwem

Komendanta Powiatowego (Miejskiego)

Państwowej Straży Pożarnej

w [ADRES]

Wniosek

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej* za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z [PRZYCZYNA WYPADKU] (działaniem ratowniczym / akcją ratowniczą / szkoleniem / ćwiczeniem*).

Oświadczam, zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr [SYGNATURA] z dnia [DATA], stanowiącym załącznik do wniosku, że w dniu [DATA] o godz. [OKRES] uległem/uległam* wypadkowi podczas [PRZYCZYNA WYPADKU].

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/zachowałam* prawa do [RODZAJ ŚWIADCZENIA] (wynagrodzenia / zasiłku chorobowego / świadczenia rehabilitacyjnego*), obejmuje okres od dnia [DATA] do dnia [DATA], co znajduje potwierdzenie w załączonym/ej [DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY] (zaświadczeniu lekarskim / dokumentacji medycznej) albo jego/jej kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto wnoszę, aby korespondencję dotyczącą wniosku kierować na wskazany adres [ADRES] (zamieszkania / do korespondencji*).

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*:

1) proszę przelać na mój rachunek [NUMER RACHUNKU] prowadzony przez [BANK/INSTYTUCJA];

2) odbiorę osobiście w kasie [INSTYTUCJA].

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:

1. Protokół powypadkowy;

2. [DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY] (zaświadczenie lekarskie / dokumentacja medyczna) potwierdzające okres niezdolności do pracy albo jego/jej kopia poświadczona za zgodność z oryginałem;

3. [DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA] (zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych o wysokości wypłaconego zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego / zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy) - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH] w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

* Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o rekompensatę pieniężną dla strażaka OSP wymaga dokładnego wypełnienia formularza oraz załączenia odpowiednich dokumentów potwierdzających sytuację. W razie pytań czy potrzeby dodatkowych informacji, wnioskodawca powinien skontaktować się z odpowiednią instytucją. Dbając o interesy strażaków OSP, należy skrupulatnie zweryfikować wszelkie informacje zawarte we wniosku.