Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania rodzaju wyborów, w których ma być udzielone pełnomocnictwo, oraz daty tych wyborów. Następnie należy wskazać stanowisko lub organ, do którego kierowany jest wniosek, oraz adres lub nazwę firmy tego organu. W sekcji danych wyborcy udzielającego pełnomocnictwa należy podać imię, nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania. Opcjonalnie można również podać imię ojca oraz datę urodzenia. W sekcji danych osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo, należy podać imię, nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania. Opcjonalnie można również podać imię ojca oraz datę urodzenia. Należy zaznaczyć, czy osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo, jest dla wyborcy wstępnym, zstępnym, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli, skreślając niepotrzebne. W sekcji załączników należy zaznaczyć, które dokumenty zostały dołączone do wniosku. W przypadku załączania kopii orzeczenia o niepełnosprawności, należy podać wiek, którego dotyczy warunek. Jeśli miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa ma być inne niż miejsce zamieszkania wyborcy, należy je podać. W oświadczeniach należy potwierdzić zgodność danych z prawdą. Opcjonalnie można wyrazić zgodę na przekazanie danych kontaktowych, podając numer telefonu i adres e-mail. Należy zaznaczyć, czy wyborca wyraża zgodę na reprezentowanie go przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo, oraz czy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu. Na końcu należy podać datę wypełnienia wniosku oraz złożyć podpis. Jeśli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, podpis składa osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo. W adnotacjach urzędowych, które wypełnia urzędnik, opcjonalnie zaznacza się sposób złożenia wniosku, wpisuje numer wniosku oraz ewentualne uwagi. Urzędnik składa również podpis wraz z pieczęcią imienną.
- Dane
adres, adres poczty elektronicznej, adres/firma, data urodzenia, data wypełnienia, imię, imię ojca, informacja, nazwisko, okres, pesel, podpis, rodzaj wyborów, stanowisko/organ, sygnatura, telefon, treść pouczenia, wiek
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach jest dokumentem składanym w celu udzielenia pełnomocnictwa do głosowania. Wniosek zawiera szczegółowe informacje dotyczące danych wyborcy oraz osoby, której udzielane jest pełnomocnictwo. Dokument wymaga dołączenia odpowiednich załączników i oświadczenia zgodności danych zawartych we wniosku z rzeczywistością.
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania
w wyborach [RODZAJ WYBORÓW] zarządzonych na:
[OKRES]
[STANOWISKO/ORGAN]*, do którego kierowany jest wniosek
[ADRES/FIRMA]
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona): [IMIĘ]
Nazwisko: [NAZWISKO]
Numer PESEL: [PESEL]
Adres zamieszkania: [ADRES]
[OPCJONALNIE: Imię ojca: [IMIĘ]
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): [OKRES]]
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania
Imię (imiona): [IMIĘ]
Nazwisko: [NAZWISKO]
Numer PESEL: [PESEL]
Adres zamieszkania: [ADRES]
[OPCJONALNIE: Imię ojca: [IMIĘ]
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): [OKRES]]
Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Do wniosku dołączono:
1. pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem;
2. [OPCJONALNIE: kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy [WIEK] lat)];
3. [OPCJONALNIE: kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, w stosunku przysposobienia / opieki / kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje)];
4. [OPCJONALNIE: kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania)].
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania)
[ADRES]
Oświadczenia
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
[OPCJONALNIE: Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz:
□ numeru telefonu komórkowego: [TELEFON]
□ adresu poczty elektronicznej: [ADRES]
Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili.]
Wyborca wyraża zgodę na to, aby w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania:
TAK NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
[OKRES]
[PODPIS]
Podpis wyborcy
W przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania.
[OPCJONALNIE: Pouczenie
[TREŚĆ POUCZENIA]]
Adnotacje urzędowe
[OPCJONALNIE: Sposób złożenia wniosku:
☐ ustnie ☐ na piśmie utrwalonym w postaci papierowej ☐ na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej]
Numer wniosku: [SYGNATURA]
Uwagi:
[INFORMACJA]
[PODPIS]
Podpis wraz z pieczęcią imienną
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania to istotny dokument umożliwiający udzielenie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące dwóch stron: udzielającego oraz otrzymującego pełnomocnictwo. Do dokumentu należy dołączyć wymagane załączniki oraz wypełnić odpowiednie oświadczenia.